5月29日，FDA向Stealth Biotherapeutics公司发出了关于其巴特综合征（Barth syndrome）治疗药物Elamipretide的完全回应函（Complete Response Letter，CRL），拒绝其新药申请（NDA）。此前在2024年咨询委员会上，专家以10-6的投票结果认为Elamipretide的疗效已经得到证明。更早之前的2021年，该药NDA在提交时还被FDA拒收，可谓命运多舛。

巴特综合征是一种超罕见的遗传性疾病，其特征为心脏异常，导致肌肉无力、极度疲劳、心力衰竭、感染和生长迟缓。据估计，美国约有150人受此病影响。目前，该疾病尚无获批的治疗方法，Elamipretide的开发具有重大意义。此次被拒，引发了行业对罕见病药物审批流程和技术细节的广泛关注。

CRL中最核心的一条是，FDA建议Stealth转向加速审批（accelerated approval）路径，并考虑将膝伸肌肌力作为潜在中间临床终点（intermediate clinical endpoint）。这似乎为Elamipretide未来获批指明了路径。然而，Stealth公司对通过CRL宣布这一决定的方式感到困惑和不满。

关键在于，最早提出走加速路径的不是FDA，而是企业。Stealth Biotherapeutics的首席执行官Reenie McCarthy表示：“加速审批在这种情况下非常合理，我们已经多次提出这一建议，并且多年来一直在与FDA就支持加速审批的不同终点进行讨论。”然而，尽管公司提交了支持肌力终点的数据，FDA仍然通过CRL的方式提出了加速审批的可能性，而不是直接授予当前NDA加速审批。具体原因并未披露。

不仅如此，在2024年10月的心血管和肾脏药物咨询委员会上，一位专家委员在投票前询问FDA是否正在考虑完全的或“有条件”的批准。当时，新药办公室主任Peter Stein回应说，唯一正在考虑的路径是完全批准。此后，在FDA近期的裁员离职潮中，Stein已离开FDA。

Stealth不打算公开CRL，但McCarthy提到CRL中提到的缺陷项与咨询委员会简报文件中的担忧相似。FDA认为现有证据尚不能充分证明Elamipretide在巴特综合征中的疗效：随机安慰剂对照试验未达到主要终点，长期开放标签扩展研究结果难以解读，且历史对照数据存在方法学问题。六分钟步行测试数据因缺乏对照且存在安慰剂效应导致解释存在困难，自然史对照数据在预后匹配和终点外推方面也面临挑战。CRL还提到了在PDUFA日期过后对第三方生产设施的cGMP检查，尽管未发现与Elamipretide生产工艺直接相关的缺陷，但仍有问题需要解决。

此外，Stealth公司希望将加速审批扩展到新生儿患者，因新生儿占公司“扩展用药”（expanded access，类似临床同情用药机制）项目患者的近三分之二，但FDA认为膝伸肌肌力终点无法适用于新生儿，期望企业开展正式研究。