日前，美国糖尿病协会（ADA）发布了《2026年糖尿病诊疗标准》，基于最新的科学研究和临床试验，结合临床实际情况，针对多类诊疗建议进行更新，其中多项更新涉及肥胖管理。本文将简介其中部分重要章节的30多项更新要点。

预防或延缓糖尿病及其相关合并症

对于糖尿病前期患者，至少每年监测一次糖尿病的发生情况（监测范围扩大到所有类型糖尿病，而不仅限于2型糖尿病）。

对于无症状的1型糖尿病患者，应每6个月左右使用糖化血红蛋白监测疾病进展，并每年进行75克口服葡萄糖耐量试验；根据个体风险评估而调整监测频率，并新增建议考虑纳入持续血糖监测（CGM）作为评估指标。

明确建议将超重或肥胖且患2型糖尿病风险较高的个人转至糖尿病预防计划，目标是实现并保持体重减轻至少5%-7%。

为糖尿病前期患者提供循证饮食模式，以预防2型糖尿病。此次修订重点关注证据最充分的饮食模式，包括地中海饮食、低碳水化合物饮食。

明确指出经认证的技术辅助糖尿病预防计划（通过智能手机、基于网络的应用程序和远程医疗进行），可有效预防2型糖尿病。

接受PI3Kα抑制剂或大剂量糖皮质激素治疗的高危人群，建议考虑使用二甲双胍来预防出现高血糖。

综合医学评估和合并症评估

在初次就诊时应全面进行医学评估，并按需进行后续随访，新增建议评估血糖状况以及既往和当前治疗方案，确定患者的照护者、可用的支持系统等资源，其他评估项包括确诊及分型、并发症、潜在并发症、整体健康状况、风险因素，并制定后续管理计划。

根据各年龄段特点，为患有糖尿病的儿童、青少年和成人提供常规推荐的疫苗接种。此次修订将青少年患者纳入其中。

患有糖尿病且骨折风险增加的老年患者，应考虑使用骨质疏松药物治疗，包括骨密度低（T值≤-2.5，新增推荐）、有脆性骨折史或骨折风险评估工具评分升高的患者；T值介于−2.0和−2.5之间的糖尿病成人，如果存在额外的骨折风险，可以考虑进行治疗（新增推荐）。

对于心血管或肾脏风险较高的人群，应鼓励将收缩压目标值设定为<120 mmHg。

促进健康行为

提供超重或肥胖治疗计划（包括营养、体育活动和行为健康支持），目标是体重至少减轻5%-7%。

对有意减肥者进行咨询和定期监测，以确保其营养摄入充足，尤其要注意预防蛋白质不足和微量营养素缺乏。

对所有糖尿病患者和有可能发展为糖尿病的高危人群，评估身体活动和久坐时间，鼓励其活动量达到指南标准（大多数1型糖尿病和2型糖尿病成人患者每周进行150分钟或以上的中等至高强度有氧运动，每周至少3天，且连续不运动的时间不超过2天；每周进行2-3次抗阻训练）。建议至少每30分钟起身活动一次，以改善血糖水平并获得其他益处。

吸烟（包括电子烟）的患者应接受包括戒烟咨询以及药物在内的综合治疗。

至少每年对糖尿病患者进行焦虑症状筛查，并鼓励医疗保健专业人员在其执业范围内解决焦虑症状。

对有低血糖风险或患有严重或频繁低血糖的个体，至少每年一次或在临床适当时进行筛查并进行干预，以免发生低血糖。

对糖尿病患者和有风险发展为糖尿病的人群进行睡眠健康筛查。

肥胖和体重管理在预防和治疗糖尿病中的作用

应每年通过BMI进行超重和肥胖筛查，并在条件允许和可行的情况下，进行体脂测量。

明确指出减重5%-7%可改善血糖和其他心血管危险因素。持续减重超过10%的体重通常会带来更大的益处，包括疾病修饰作用、可能缓解2型糖尿病，并可能改善长期心血管预后和死亡率。

尽量减少使用可能导致体重增加的药物。

肥胖药物治疗的个体化剂量调整应平衡疗效、益处和耐受性。

对于未达到体重治疗目标的糖尿病患者，应调整或加强治疗方案，包括结构化的生活方式管理计划、代谢手术、以及其他或替代药物。

将GLP-1 RA疗法和/或代谢手术作为1型糖尿病合并肥胖症的治疗选择。

降糖药物选择

对于2型糖尿病合并肥胖、射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）且为症状性心衰的患者，新增推荐降糖方案中包括双重GIP/GLP-1 RA或GLP-1 RA，该类药物已被证实对心衰相关症状和减少心衰事件有益。

对于2型糖尿病合并晚期慢性肾病（CKD）的患者，为了降低心血管风险，GLP-1 RA是首选降糖药，透析患者启动和继续进行GLP-1 RA治疗是安全的。

对于患有2型糖尿病、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）和超重或肥胖的成年人，可以考虑使用在代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）中已证实有效的GLP-1 RA类药物，或在MASH中具有潜在益处的双重GIP/GLP-1 RA来治疗肥胖并进行血糖管理。

对于患有2型糖尿病和经活检证实患有MASH的成人或有肝纤维化高风险的人群，由于GLP-1 RA对MASH有益，应优先选择具有已证实益处的GLP-1 RA或具有潜在益处的吡格列酮、双重GIP/GLP-1 RA进行血糖管理。

接受胰岛素治疗或可能导致低血糖的非胰岛素治疗的糖尿病成人，以及任何可获益的潜在人群，建议使用持续血糖监测（CGM）。

根据患者或其照护者的需求和偏好，向所有接受胰岛素治疗的1型和2型糖尿病成年患者提供自动胰岛素输注（AID）系统。

新增癌症治疗背景下的血糖管理建议：

（1）对于接受免疫治疗且出现高血糖的患者，评估是否需要胰岛素治疗以预防潜在的糖尿病酮症酸中毒，并建议进行其他检查以确定高血糖是否与免疫治疗相关的糖尿病有关。

（2）对于因mTOR抑制剂或PI3K抑制剂引起的高血糖患者，考虑将二甲双胍作为一线治疗药物；由于胰岛素可能影响PI3K抑制剂的疗效，仅在严重高血糖和高血糖危象时才使用。

（3）对于接受糖皮质激素治疗的患者，持续评估是否需调整或启动其他降糖治疗。

新增器官移植背景下的血糖治疗建议：

（1）术后血糖管理建议首选胰岛素，对于轻度高血糖可考虑使用DPP-4抑制剂。

（2）长期血糖管理可以使用非胰岛素，药物选择取决于移植器官；GLP-1 RA具有额外的心血管代谢获益，可考虑使用。如果长期血糖控制不达标，则应在非胰岛素药物治疗的基础上加用胰岛素。

此外，针对糖尿病合并心血管风险、慢性肾病风险、视网膜病变风险、神经病变风险等特殊风险的针对性管理，以及儿童、青少年、老年人、妊娠期等特殊人群，指南建议也有所更新，本文限于篇幅不再赘述。