2024年，从1月份“浦东新区综合改革试点实施方案”中释放新药参照国际同类药品定价的信号，到年中《全链条支持创新药发展实施方案》在国务院常务会议上审议通过，再到年底全国医疗保障工作会议上首次提出要探索形成“丙类药品目录”。三场“狂欢”让创新药多元支付成为这一年带给医药行业最惊喜的政策，也是最具悬念的迷思。产业界对于创新药多元支付机制的期待也从“CAR-T企业何时登上谈判桌”， 转变为聚焦支持高价创新药的支付体系能否在2025年顺利落地。不过，距离创新药多元支付体系落地的最后一公里，其实诸多问题仍然待解。最主要的是，钱从哪来？哪些药能进？创新药的“灵魂砍价”就此走向终点了吗？对此，E药经理人融媒体邀请清华大学医院管理研究院教授兼研究员进行了专访，回顾2024年，展望2025年。
Q=E药经理人融媒体
A=清华大学医院管理研究院教授兼研究员 陈怡
A：首先，中共中央国务院办公厅发布的《浦东新区综合改革试点实施方案》以及国务院常务会议审议通过了《全链条支持创新药发展实施方案》。国家在顶层设计上，认识到创新药研发长周期、高风险和高投入的特点，从创新药发展生态体系要素上，首次提出支持创新药高质量发展各项政策协同，即创新链、产业链和政策链需要“全链条”协同发展，支持创新药良性循环与发展。期待下一步，在国家战略层面，创新药被视为新质生产力的重要组成部分，将在地方政府的协同和支持下，得到大力发展。第二，2024年国家医保局鼓励创新药纳入医保目录的态度更加明确，但同时，医保谈判对药品的创新性提出了更高要求，更加重视临床获益和临床差异化。随着纳入国家医保目录谈判药品数量逐年增加，纳入医保药品目录的门槛也在提高。即新药是否满足临床未被满足的需求是医保评价新药的核心，对创新程度不高的，可替代性强的新药，医保的支付意愿将更低。具体表现为本年度参与谈判/竞价的117种目录外药品，成功率仅达76%，相较于往年出现大幅下降。在正式谈判前的药品综合评审阶段，其通过率相较以往亦略有降低。第三，基本医疗保险与商业保险融合探索创新药多元支付已取得初步进展。无论是惠民保中的特药目录，还是目前备受关注的“丙类药品目录”，都显示出对临床亟需且价格昂贵的创新药物的关注正在逐渐增加。
Q：您认为未来丙类药品目录将会具有怎样的特征，关于这类目录的支付政策将是怎样的？
A：我国患者在重大疾病治疗上个人自付费用占比高于国际中高收入国家。因此，疗效好、价格昂贵药品如何纳入我国医疗保险体系，将高价值药品及时惠及患者是近年来各方期待已久的愿望。根据全国医保工作会议上的信息可以推测，丙类药品目录未来将会在对“基本医疗保险与普惠型商业健康保险相结合的创新药多元支付模式”的探索过程中形成。在这一过程中，需要回答三大问题：一是支持丙类药品目录的医疗保险资金如何盘活；二是，丙类药品目录的药品准入条件，以及谈判药品目录与丙类药品目录关系。三是丙类药品目录的支付模式。对于筹资模式而言，职工医保的个人账户资金为丙类药品目录筹资提供了探索可能。根据国家医保局发布的数据，截至2023年底，全国基本医保基金累计结存总额4.78万亿元，其中职工个人账户累计结存1.39万亿元，占比29%。如何有效盘活这部分基金，充分发挥保险基金风险共担的功能，成为基本医保与普惠健康险相结合以支持丙类药品目录的可行路径。因此，在发展初期阶段，不同于商业医疗保险，丙类药品目录带有较强的社保属性，具有覆盖基本医疗保险参保人群，和依靠基本医疗保险的个人账户筹资的特点。今后，随着丙类目录运作逐步成熟，可以考虑融合商业保险，或其它筹资方式，包括慈善基金和政府专项基金作为兜底。
