药品医保支付标准建设过程，在仿制药、创新药之间也应逐步找到平衡。支付管用高效，不唯创新。

仿制药不宜过分便宜

医生站台品牌药，“医生又不特意地懂药的”，不免有利益作怪。医生站台仿制药，“医生又不特意地懂药的”，不免还有利益作怪。药品价值和药品价格应该一起跑，但药价虚高的历史基础决定了具体药品的市场处境不寻常、很分裂。现今市场里药品价格既有畸形高，也有畸形低。像甲泼尼龙这么样的药，没想到已经那么便宜了。

太便宜的处方药，不仅患者犯嘀咕，就连医生、制药专家会不会也觉得没必要吃？人性还是比较复杂、丰满。药品生物等效性不等同于临床等效性。以原研药为坐标系，仿制药会有各种偏差。以患者临床疗效为坐标系，原研药、一致药又地位平等了。原研药靠的是上市前临床试验，那仿制药就依靠上市后临床试验数据。如此，仿制药恐怕需要适当涨价，为什么？药品上市后评价也有成本、也要花钱。只是如果这样做了，科学倒是科学了，可能不经济。确实有这个必要么？如果确实有必要但不经济，可以考虑由药品质量监测来走个程序，对仿制药加强运行数据回收。

仿制药可能可以涨价，仿制药如何涨价？主要考虑：一是集采规则做些调整，保护最低价的合理区间；二是从药品支付标准形成上，不唯集采以避开激烈竞价结果；三是鼓励仿制药上市后评价等行为，支持仿制药做高品质。谷贱伤农，药品太便宜，也会伤产业。但倒下一些可能是不可避免的。过度重复竞争，带来问题不小。

临床用药需求是有天花板的，再怎么放量，需求数量也是有限的。继医源性伤害被熟识，药源性伤害也越来越热门。原来医改是解决不充分及不平衡，以后把充分搞好了，低价又造成新的不平衡。药品支付标准，可能可以改观下，尽量公允。把支付标准发挥经济学属性，把集采更多回归市场失灵问题的即时管理。现在重症用猛药，将来集采可能转向医院联盟GPO，以及集采继续发挥作用。有时候，省级集采比国采要温柔些，刀钝些。集采在未来很可能、也必要回归相对温和，500个品种打造了一个相对明显的价格团块基础，这些集采药品的价格水平也有浮动，最重要是间接影响另外许多临床用药（未集采品种）的定价变化。长远看、回头看，集采在每个阶段展现的变化都可以理解。当集采力道超出一定范围，不排除回调的可能。但不仅是个体品种的独立回调，也是预期有全局的联调，这是做医保药品目录管理的一方面意义。

药品出奇地贵，不对劲。但反过来药品出奇地便宜，问题也许更严重。昂贵还能一点点削，便宜就真空、泡沫马上碎了。集采中选规则有效，主要依靠市场竞争，在适当时候，也需要“护价”。可采取的方法，比如采取配额，间接会关闭一些产能。政策是否可以尝试做些干预？有人会质疑公权力手伸得太长。但不能因噎废食，关键是如果做，怎么做能取得最优解。

澄清：一般还是市场规律最优，也会有市场的宏微观失灵、超临界发生。这些“护价”做法是集采中选规则及集采执行之上一个层面的命题，比如药品医保支付标准。从药品医保支付标准鸟瞰集采经验，并施加具体的支付管理，争取把宏微观串联到一起。毕竟，很多微观问题组合到一起，就是宏观。仿制药出海，是又一个避不开的重要命题。可能会与医药老世界的势力构成冲突。也可能因为可负担的用药增加，为相关国家地区带来医改的新烦恼。

支持创新药品是趋势

支持创新，方向是明确的。节奏掌控上，太复杂了。不能太慢，也不能太快。尊重真正的药物经济学工具，是比较理性的。因为这个计算基础主要是由成熟药品来构成，就有可能做到不太脱节、去伪存真。

品牌药里的老药，本身已不受原研厂商高度重视，而高品质的仿制厂商某种意义上可视为品牌厂商的“新线”“新厂”，过专利期的原研药品本身已没有太多秘密，药品质量问题主要在生产流通环节把关。

科学就是科学，工业就是工业，商业就是商业，消费就是消费。仿制药在科学、工业都已取得自信、认证，在商业接纳上尚不成功，在用户消费上有待开拓。

随着集采、医保谈判深入，市场牌面、企业理性也在改观。以后有没有上仿制药、创新药的管线，得看企业实力、心情，就好像上班，可以躺平，也可以勤快。看早高峰人多了，就晚点出门。避开高峰，换一条线，等等。药企也需要回归一下正常。最理想的，是中国这个大市场，加上这几年赶节奏打下的追赶基础，让中国本土药业能收获未来几十年的中国特色的稳健、可承受的增长。

构建多层次药品发展体系，创新药、进口药在较高层次，但市场渗透效果不充分，在一个正金字塔的两条斜边渗透进来。集采药、仿制药、生物类似药先在较低层次抢占位置，又在正金字塔的靠中间的较高层次快速占位，最终在较高层次有一定比例是国产药品。从购买力平价看，中国就是最大医药市场。目前政策干预、医保战略购买，客观上也为国产替代、国民用药提供尽可能的保护，目前不完全依靠现成的、进口的、卡脖子的进口药品供应链。

住院率、药占比这些医改观察指标，虽然目前比较高，但换个视角，也是有利于社会稳定的，类似于“藏富于民”。如果要缩减，随时可以做，是有弹性的。而像英国那种看病经常排长队、像美国那种医疗也贵医药也贵，随便一个导火索，很容易造成社会舆论不稳定。但回到高质量发展视角，住院率、药占比所隐藏的医疗腐败、医药低效率带金销售等，是必须予以改革的现象、对象。

*作者系中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员

来源：医学界