中国市场上的创新药供给当前已经达到极大丰富的局面，而国家医保目录更新和创新药医保谈判制度作为联通药品和患者的“最后一公里”，也在每年一次的常态化操作下取得了令人瞩目的成果。

9月1日，国家药监局公布了2023年医保目录调整正式通过形式审查的申报药品名单。经审核，386个药品通过形式审查。与2022年的344款相比，今年申报医保目录的药品数量有所增加。

售价超百万的CAR-T疗法阿基仑赛和瑞基奥仑赛、曾经上演“灵魂砍价”的罕见病用药诺西那生钠、GLP-1类网红产品司美格鲁肽以及明星HER2 ADC药物注射用德曲妥珠单抗出现在本次初审名单中。另一个不容忽视的现象是小分子肿瘤靶向疗法的数量持续走高。经统计，今年通过形式审查名单的肿瘤小分子靶向产品数量达到48款，占所有肿瘤药62%。


注：1）数据来源于历年医保协议期内谈判药品目录；2）肿瘤小分子靶向药包括激酶抑制剂、PARP抑制剂、抗雄/雌激素药物、表观遗传修饰药物、泛素连接酶调节剂等。

首次冲击医保，加速中国癌症患者新药可及

2023年，通过初步形式审查首次将进行谈判（目录外）的肿瘤产品共36款，小分子靶向药占大多数（19款），有14款是在2022年7月1日之后获批上市的，也就是说，这些产品均是首次面临医保谈判。

从产地来看，国产新药占大多数，不过外企也在积极推进各自产品的中国市场渗透，阿斯利康的MEK1/2抑制剂司美替尼、BTK抑制剂阿可替尼，诺华的CDK4/6抑制剂瑞波西利，礼来的RET抑制剂塞普替尼及罗氏的TRK/ROS1抑制剂恩曲替尼均是在获批后的首个完整年内搭上了医保谈判的班车。

泛瘤种靶向药的出现开启了肿瘤个体化精准医疗新篇章，相比之前的抗癌药通常只适用于根据发病位置确定的特定类型肿瘤而言，这类药物可用于根据分子标记物筛选出来的合适患者，从而覆盖相对更多类型的肿瘤。

本次通过的初审名单中，罗氏恩曲替尼作为唯一一款泛肿瘤疗法入选[1]，该产品于2022年7月获国家药监局批准治疗NTRK基因融合阳性成人和12岁及以上儿童实体瘤患者，半个月后，第2项适应症获批，用于治疗ROS1阳性局部晚期或转移性NSCLC成人患者[2,3]。

NTRK融合阳性突变是一种罕见的肿瘤靶点突变，据测算，中国新发NTRK融合阳性晚期实体瘤患者约每年6000人。由于患者基数较少且识别困难等原因，导致罕见靶点研究的开展举步维艰，患者治疗需求亟待满足。NTRK融合阳性肿瘤同时也是一类极其凶险的癌症类型，疾病进展快，易发生脑转移，接受既往治疗患者的中位总生存期不足一年[4]，患者接受放化疗TTD（停药前持续用药时间）仅2.9个月[5]，相较于NTRK融合阴性患者，NTRK融合阳性患者发生脑转移的比例更高（17.9% vs 4.6%）[4]。

恩曲替尼是具有透脑优势的TRK/ROS1靶向药物。2022年ELCC大会发布的STARTRK-2研究中国人群疗效数据显示[6]，经盲态独立中心审查（BICR）评估，恩曲替尼经治NTRK融合基因阳性实体瘤患者的全身性总缓解率（ORR）达到81%，颅内ORR高达100%，中位无进展生存期（PFS）高达30.3个月。2023CSCO非小细胞肺癌诊疗指南推荐恩曲替尼为Ⅳ期NTRK融合阳性NSCLC患者一线治疗（Ⅰ级推荐）药物[7]。


来源：2023 CSCO非小细胞肺癌指南

恩曲替尼的上市极大地缓解了携带NTRK融合基因阳性肿瘤患者对个体化、精准诊疗的需求，同时也将推动中国跨肿瘤罕见靶点向标准化诊疗发展。如果被纳入医保目录，将填补NTRK融合阳性实体瘤靶向治疗的保障空白，让更多患者用得上、用得起优质药品。

众所周知，儿童药研发难度相较于成人用药更高，国内针对儿童的抗肿瘤产品也较少，医保内儿童肿瘤药物更是有限，恩曲替尼覆盖多个瘤种，同时适应于12岁及以上的患儿，未来纳入医保后将缓解儿童肿瘤治疗领域更为迫切的临床需求。

与医保“再续前缘”，推动优质医疗资源扩容

过去我们国家优质医疗资源更多集中在北上广以及一些省会城市，甚至一些省会城市的优质医疗资源发展也不均衡，无法满足患者需求。当患者面临危急重症时，很多时候仍需要去北上广等城市就医。推进区域医疗中心建设，促进区域之间优质医疗资源的均衡发展和扩容下沉也是中国卫生体系一直在努力的工作重点。

在同质化产品极大丰富的情况下，使更多优质产品纳入医保，向基层渗透，惠及更多患者群体也是医保局和企业正在努力的方向。观察目录内产品申报续约情况我们也能够发现多款同靶点、同适应症产品出现在2023年医保初审名单中，比如PARP抑制剂、BTK抑制剂、EGFR TKI、ALK抑制剂等。以PARP抑制剂为例，国内已获批上市的4款产品（帕米帕利、氟唑帕利、尼拉帕利、奥拉帕利）都将参与到本次医保续约谈判。

从适应症角度来看，针对ALK阳性非小细胞肺癌，目前国内已有7款产品获批。除了4款药品尚处在医保有效期内外，本次还将有3款参与到本轮医保目录调整，贝达药业的恩沙替尼和罗氏的阿来替尼均为医保续约品种。

国内获批治疗ALK阳性NSCLC的靶向药

来源：医药魔方数据库、医保目录

如今，ALK阳性NSCLC患者已进入“慢病化”管理阶段，其治疗需综合考量疗效、安全性以及后线治疗的排兵布阵策略。虽然目前临床上已有多款用于治疗ALK阳性NSCLC的药品上市，不过阿来替尼的诸多优势使其在临床运用中得到了医生和患者充分的认可和信赖。

首先，阿来替尼兼具优异的疗效和安全性。ALESIA研究显示[8]，阿来替尼一线治疗ALK阳性NSCLC患者的mPFS达41.6个月（HR=0.33) ，ORR高达91%，5年OS率达66.4%(HR=0.60)；安全性方面，阿来替尼在治疗持续时间更长的情况下，3-5级不良事件更低，且药物相互作用少。

近日，罗氏公布了阿来替尼全球多中心随机对照III期ALINA试验的中期分析结果，与以铂为基础的化疗组相比，阿来替尼在辅助治疗IB至IIIA期完全切除（ICC第7版）ALK阳性NSCLC患者中，无病生存期（DFS）显示出了统计学意义和临床意义的改善，阿来替尼显著降低了患者的疾病复发和死亡风险。这也使其成为了全球首个在III期临床试验中证明可降低早期ALK阳性NSCLC患者疾病复发或死亡风险的ALK抑制剂[9]，具有Best in class潜力。

其次，阿来替尼已在中国临床实践中被大规模使用，疗效和安全性经真实世界数据验证，目前已有涉及3500名患者的20余项中国真实世界研究发表。这也使其成为了目前CSCO指南中唯一“优先推荐”的一线治疗方案（1A类证据）[7]。


来源：2023 CSCO非小细胞肺癌指南

阿来替尼的的疗效也得到了患者的认可，2022ALK阳性NSCLC患者生存现状调研白皮书收集的3085份有效问卷调查结果显示，阿来替尼占IV期ALK阳性NSCLC患者一线靶向治疗选择的67%，并以4.2的均分稳居患者满意度第一名。自2019年以来阿来替尼已连续4年通过医保谈判被纳入医保目录，至今已惠及约4万名患者，存量患者迫切希望阿来替尼成功续约。阿来替尼续约后，不仅能够满足存量患者的用药需求，也将进一步扩大使用人群，使这款创新疗法持续扩容下沉，惠及更多ALK阳性NSCLC患者。

总结

如今，医保目录的常态化调整已经成为一款药品进入医保的唯一准入渠道，让更多能真正使患者获益的产品进入医保目录不仅是医保局的职责，也是药企的心愿。抗肿瘤小分子靶向药不可替代的临床作用也将成为这类药物进入医保的重要筹码。无论是国产药还是进口产品，进入医保，惠及更多的患者才能使这些药物的价值最大化。

参考资料 -
[1]. http://www.nhsa.gov.cn/module/download/downfile.jsp?classid=0&filename=46eda9771410411599d1df03962388e7.pdf
[2]. https://mp.weixin.qq.com/s/DatVl3uqh73H1gw5ghH3dQ
[3]. https://mp.weixin.qq.com/s/HkTjwIclwt5ZXYJAH7KpIQ
[4]. George D. Demetri, et.al, ESMO 2021,100P.
[5]. Krebs MG,et al.ESMO Open . 2021 Apr;6(2)：100072.
[6]. Shun Lu, Chao-Hua Chiu, Yan Yu. et al. Entrectinib in Chinese patients (pts) with locally advanced/metastatic ROS1 fusion-positive (fp) NSCLC and NTRK-fp solid tumours. 2022 ELCC.
[7]. 2023CSCO非小细胞肺癌诊疗指南
[8]. Zhou C，et al. Alectinib vs crizotinib in Asian patients with treatment-naïve advanced ALK+ non-small cell lung cancer: 5-year update from the Phase 3 ALESIA study.ESMO Asia 2022
[9]. 罗氏官网