最近，门诊共济保障改革、零售药店纳入门诊统筹引发了社会各界高度关注，甚至遭到了部分质疑和反对。

其中，有种常见的观点是，“医保基金没钱了，所以要拿个账的钱来补统筹。”

01 “晴天修伞”，医保体制改革加速

事实上，2021年城镇职工医保统筹累计结余17685.74亿元，个人账户累计结余11753.98亿元，二者合计将近有3万亿元。

如果算上城乡居民医保，整个医保基金累计结余创历史新高达4万多亿元。

医保基金累计结余情况表：

▲来源：国家医保局、中康产业研究院整理

由此可见，短期内医保资金是充足的，不存在“医保基金或统筹账户没钱”的说法。那到底为什么现在就要改革，动个账里的钱呢？

道理很简单，我国面临长期的老龄化危机，就和《流浪地球2》里100年后太阳氦闪危机一样，促使我们必须在危机到来前，采取应对措施。更何况，即便不动个账，那里面的钱也是不断贬值的，对社会而言，个账积累越多贬值压力越大。

此次改革只是起了个头，把医保个账资金逐步纳入保险资金池，让目前门诊需求多、患病多的参保职工优先获益。俗话说，晴天要修伞。如果不在医保资金充足的当下深化医保体制改革，当“雨天”来临时，再改革，面对的困难将更大。

02 三级医院诊疗爆增4.3亿人次，基层医疗机构下降近3亿人次

作为涉及全国3.54亿人的改革，提高门诊统筹报销范围、比例的另一大目的就是：促进分级诊疗，用经济手段引导医疗需求在基层首诊和满足，控制三级医院普通门诊量。

过去三年由于疫情，基层医疗机构被严禁接诊发热患者，药店被限制四类药售卖，加上常规医疗需求受到抑制，让许多小病患者直接向上流往医院，特别是三级医院。

据国家卫健委数据显示，三级医院诊疗人次占比从2020年的23%，上升至2021年的26%，诊疗人次暴增4.3亿，占比上升3%，创下22.31亿人次的历史新高，超过疫情前（2019年）的20.57亿。

各类医院诊疗服务量表：

来源：国家卫健委、中康产业研究院整理

与此同时，2021年基层医疗卫生机构诊疗人次仅有42.5亿，对比疫情前（2019年）的45.31亿，下降了近3亿，在全国诊疗总占比中下降了3%。

基层医疗卫生机构诊疗服务量表：

来源：国家卫健委、中康产业研究院整理

在2016年国务院印发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》曾明确提出，要实行分级诊疗，提高基层医疗服务能力，控制三级医院普通门诊规模，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊。

但政策在后续的落实上，遭遇巨大困难。比如，广东省发布的《加快推进分级诊疗制度建设实施方案》当时要求到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到 65% 以上；逐步降低大型医院门诊比例，鼓励大型医院逐步取消门诊。

但据广东卫健委数据显示，2021年广东基层医疗卫生机构诊疗量仅占全省总量的 45.8%，远低于当初设定的65% 及格线。此后，随着疫情爆发，分级诊疗更是全面让位于防控工作。

03 基层医疗机构、门诊统筹药店，是时候向高等级医院“挖人”了

现在随着防控回归常态，过去耽搁的“旧账——分级诊疗”要还了。

以此次医改舆论中心武汉来看，其三级医院普通门诊就医的在职人员可报销50%，退休人员报销60%；但如在一级医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务机构）可分别报销80%和84%。另据知情人透露，目前武汉门诊统筹药店是按二级医院标准报销，即在职人员60%、退休人员68%的比例给予报销。

从价格的角度看，三级医院报销最少，统筹药店和二级医院居中，基层医疗机构报销最多；从可及性和便利度上看，药店最符合民众的消费习惯。但不管从哪个方面看，政策都是在鼓励基层医疗机构、统筹药店向高等级医院“挖人”，让普通就诊、拿药人群回归基层，减少不必要的住院，推动分级诊疗逐步落实。

对门诊统筹药店而言，个账缩水使用户自我决策购药受限，这就需要药店强化慢病药事服务，培养用户处方流转习惯。院边店或将成为最大受益者，因为《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》明确指出，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店。这也意味着，非定点医疗机构开具的处方将无法获得统筹报销，而与医疗机构关系的好坏十分重要，院边店往往与医疗机构联系更紧密，更易获得处方流转。

对基层医疗机构而言，门诊共济保障机制可以激励医生主动控费，做好参保人的健康管理，发挥家庭医生在医疗服务、控费方面“守门人”作用，承接原来高等级医院普通门诊、稳定期和恢复期康复以及慢性病护理等服务。

对高等级医院，特别是三级医院而言，随着DRG支付改革，并逐步取消普通门诊，或将迫使医院提升处理疑难杂症占比，将部分优质资源下沉至基层，并强化科研能力，推动少数顶尖医院转型为“研究型医院”。

每个人都有年老多病的一天，个账积累毕竟有限，需要坚实可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解老龄化导致的疾病危机。

据测算，我国在2035年左右，60岁及以上老年人口将突破4亿，在总人口中的占比将超过30%，进入重度老龄化阶段，所以深化医疗体制改革是大势所趋。

正如《流浪地球2》李雪健饰演的周喆说的，危难当前，唯有责任！长远来看，大家都会在改革中获益，我们更需要“算大账、长远账”。