在马斯克还没“驯服”的Twitter上，用8美元，“捅”出一个医药界的世纪命题。

美国“天价胰岛素”之殇被诟病已久，此番因一则“乌龙”再度引燃社交媒体。

美国时间11月5日，Twitter新老板马斯克推出蓝V认证功能，用户只需要8美元就可以得到蓝V认证，而且不需要身份认证。没想到，这个功能推出不到一周就捅了“大篓子”。
11月10日，一个假冒礼来的蓝V Twitter用户发布了一则消息：我们非常激动地宣布，胰岛素产品现在免费了（We are excited to announce insulin is free now）。尽管随后礼来出面致歉并发表了澄清声明，表示以上为虚假消息，但这则消息依然产生了巨大的影响：礼来股价迅速下跌超3%，市值两日蒸发超过200亿美元，而且经过此次“反转”，该事件加速引发热议且不断发酵。

不过，引人深思的是，美国民众的强烈反应并非针对造谣者以及Twitter，而是指向了药企的“贪婪”，这是缘何？其实，这条虚假推文在很大程度上重新点燃了围绕胰岛素定价一直以来的争论点，即美国胰岛素“高价之殇”。

根据福克斯新闻此前报道，美国胰岛素的价格在近20年飙升了600%，另据路透社4月的报道，患者在这款救命药物上一个月平均的开销为375美元，最高可达1000美元。与其它国家相比，美国胰岛素价格近乎高了10倍。

此外，一种颇觉“讽刺”的观点也流传甚广，胰岛素发现者班廷曾以仅仅1美元出售胰岛素专利，而今美国胰岛素价格却高居不下，相关药企利用胰岛素赚的盆满钵满。有网友直呼，“‘造谣者’此举甚至更接近正义”“骗子不受批判，受害人亦不被同情”……

这便不难理解网友一系列质问——“为什么美国胰岛素价格这么贵？”“国家之间差异为什么这么大？”“胰岛素成本已经很可控了，为什么价格一直降不下去？”

01
药品到底该由谁定价？

与国内胰岛素经历专项集采大幅降价的情况不同，在美国，胰岛素价格一直颇受抨击，美国政府也为胰岛素定价争执多年。

相关胰岛素巨头公司礼来、赛诺菲和诺和诺德因胰岛素价格上涨一度处于被诉讼的“风暴中心”。经梳理，多次诉讼内容指向了一个共同点，在过去的10多年里，胰岛素等生产成本明明有所下降，但制药公司却依然提高了糖尿病药物价格，可药物本身除了价格却几乎无任何“长进”。

“我们将与制药行业的贪婪较量。”这也让糖尿病病人抱怨不已。亦有网友感叹道，这就是医疗私有化以后，医院、药企和保险公司之间不断套娃产生的虚空成本，全部转嫁给了百姓。

在常年引发争议之后，美国国会在2022年6月发出了“一枪”，公布了一项备受外界关注的法案。根据该法案，医疗保险受益人和私人保险计划受益人每月的胰岛素处方药自付额将不超过35美元。这项法案通关参议院需要至少60位参议员投票支持，不过，有一些共和党人认为，自付额限制只会对联邦医疗保险造成过多负担，并且不利于吸引药企扩大生产。

尽管药企凭借专利垄断获取巨额利润一直饱受诟病，但为了吸引药企扩大生产或者持续创新，“回报率”一直是驱使药企前进的一大动力，创新药价格形成机制会直接影响到企业的市场预期。

此前，全国政协经济委员会副主任、中国国际经济交流中心常务副理事长毕井泉曾公开表示，新药研发是高风险的事业，新药上市后能够销售多少数量，销售收入能不能覆盖研发成本，能不能有利润投入新的研发，应发挥市场机制作用由企业自主决策、自担风险、自负盈亏。对于高价格的创新药，医保根据资金情况确定支付标准。
不过，美国药价为什么这么贵？“美版医保谈判”为什么一直悬而未决？药企利润的合理空间到底在哪里？在平衡商业价值和公益性之间，如何促进行业更好发展？总的来看，国家之间不同的政策、药企与政府之间的关系以及医保制度的差异等，均会影响药品的“定价”。

不少业内人士此前接受E药经理人采访时表示，“降药价”不是新话题，但推行有难度。与中国不一样，美国大药企具备与FDA以及政府团队进行谈判、平衡的能力，所以药价不太可能会降低。

以上人士认为，美国药价砍不下来与大药企的游说不无关系，另一方面药品在美国医疗整体费用中只占10%，这几年美国经济变得紧张，这一刀一旦砍下来，但实际上可能损伤对整个市场的元气。

一家中国创新药企在美国的BD负责人告诉E药经理人，由于政策不同，在美国市场，药品的定价权很大程度上掌握在企业手中。“因为美国整体还是要支持创新，如果在价格上进行了束缚，可能会打击到企业创新的积极性。我认为推行这种药价谈判的可能性也不是很大。”

此外，她还表示，中美医保体系覆盖机制不同。中国基本上是国家买单，但美国更多的是商保和国家医保共存。美国目前在医保方面能控制的只是65岁以上的群体或低收入人群，因为这部分人群的医保是由政府买单。美国一直也想控制药价，但因为在美国市场药品有复杂的价格体系，一直没有很好的应对方法。另一位跨国药企研发总监也同样持有类似观点。

美国胰岛素正面临的问题，也正是所有药品需要解决的利益与公益之间的平衡问题。

02
沉没成本背后 商业价值与社会价值的平衡点在哪儿？

11月14日，罗氏公布gantenerumab在早期阿尔茨海默病中的GRADUATE临床Ⅲ期实验结果，研究未达到减缓早期阿尔茨海默病患者认知衰退的主要终点，β-淀粉样蛋白的去除水平也低于预期；具体顶线数据将在CTAD会议公布。受此消息影响，罗氏股价在周一下跌了4%，合作伙伴MorphoSys的股价则暴跌32%。

2022年初，Fierce pharma曾经公布了一项最受关注的药物排名，其中gantenerumab成为今年最受关注的药物之一。gantenerumab几乎可以称的上罗氏在AD领域商业化近几年最后的希望。在罗氏的在研产品中，还有两款治疗阿尔兹海默的tau蛋白抗体semorinemab和bepranemab，但目前都尚在临床Ⅱ期开发中。

过去十年中，罗氏已经在AD领域两次受挫。gantenerumab曾经在2014年就因Ⅲ期数据不利而停止研发，此次的“复活”无疑罗氏是寄予了非常大的期待的。罗氏首席医疗官Levi Garraway在一份声明中称这一消息“令人失望”，并补充说“GRADUATE的结果不是我们所希望的。”

不止罗氏，在过去的十年里，AD像是一个巨大的黑洞，吞噬着各大药企的投入，人们对于研发的惋惜不仅在于，更关键的是，这些产品，大多数都是走到Ⅲ期临床失败，距离“结果”总是差了临门一脚。

2013年，强生/辉瑞的单抗药物bapineuzumab Ⅲ期临床惨败；2014年，罗氏gantenerumabⅢ期临床数据不达预期；2016年，礼来广受瞩目的AD新药solanezumab Ⅲ期临床试验数据未达预期；2017年，默沙东宣布停止开发BACE抑制剂药物verubecestat；2018年，礼来和阿斯利康宣布终止治疗AD的全球Ⅲ期临床试验项目BACE抑制剂lanabecestat；2019年，罗氏宣布Crenezumab Ⅲ期临床不达预期……

根据此前美国药物生产与研发协会于2018年发布的报告显示，仅2000年到2017年，药厂针对阿尔兹海默症累计投入的研发费用就已超过6000亿美金。随着近几年药企们持续的投入，这一数字在未来或许会将超过万亿美金。

药企如飞蛾扑火般投入AD研发，是随着全球老龄化不断增长的需求及潜在的商业市场。不止是AD领域，新药研发不是一道“社会派推理”的问题，不会给到答案让人去探寻过程。
在去年，仅10月和11月，通过公开媒体报道的研发失败项目就有15个。新药研发不利，从来都不是一件虽败犹荣的事情。对于药企来说，失败意味着大量的资金和投入打水漂，而对于患者来说这些前期研发成本很有可能会成为推高药价的因素。

默沙东创始人乔治·默克曾经说过：“我们应当永远铭记,药物是为人类而生产,不是为追求利润而制造的。”然而，成千数万亿美元计的沉没成本，如果在未来没有合理的商业回报，无疑会打击药企研发的积极性，这也是为何前文所提到，在美国市场中对于新药定价的话语权还掌握在药企手中。

“十年十亿美金”的研发定律，让药企追求利润空间和提高患者对药品的经济可及性似乎成为了两个相互矛盾的事情。

或许也不止十年十亿，曾有人测算，成功开发一个药物，药企实际的掏出的花费为13.95亿美金，加上弥补资本时间和机会成本，得出开发一个新药的成本为25.58亿美金。
高额投入背后，如何降低药品价格、提高患者的经济可及性，如何保证药企的回报、提高研发积极性，似乎从来就是一道没有正确答案的难题。