近日，有“亚洲最大医院”之称的郑州大学第一附属医院因发布2021年度单位决算数据上了热搜，被各路媒体争相报道“日入6000万，营收超200亿”。
与此形成鲜明对比的是，许多公立小医院、基层医疗机构门可罗雀，全靠财政输血维持。事实上，政府不是没有看到医疗资源过度向三级医院集中的弊病，但基于现实困境，政策在执行上效果不彰。

最直观的就是国务院曾在2016年印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》(以下简称规划)曾明确提出要实行分级诊疗，提高基层医疗服务能力，控制三级医院普通门诊规模，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊。

但从目前来看，《规划》提出的分级诊疗、控制三级医院普通门诊规模这两大目标的落实情况不尽如人意。

这一点可从2021年我国卫生健康事业发展统计公报数据看出来，我国基层医疗卫生机构诊疗人次数占比，从2020年占比53%，下降为2021年的50%。

特别值得关注的是，三级医院诊疗人次占比从2020年的23%，上升至2021年的26%，诊疗人次暴增4.3亿次，占比上升3%。巧合的是，2021年基层医疗卫生机构诊疗人次虽然也增长了1.3亿次，但总占比反而下降3%，这与三级医院诊疗人次总占比增长3%基本重合。

为什么会出现这种这样的情况呢？原因很简单，基层医疗诊疗人次增加是由我国老龄化加速、药品集采、医保支付改革带来的部分基层门诊回流，不是分级诊疗带来的，并且增量市场的大头被三级医院拿走了。

此外，医院内部的分化也在加速。低等级医院（一、二级医院）诊疗人次仅保持个位数增长，与三级医院24%的年增长相比，差距进一步拉大。

01 “十三五”期间，分级诊疗改革遭遇挫折

事实上，国务院《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》要求的实行分级诊疗的政策，在地方落实层面遭遇了巨大困难。比如，广东省2016年发布的《加快推进分级诊疗制度建设实施方案》（简称方案），当时要求到 2017 年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到 65% 以上；逐步降低大型医院门诊比例，鼓励大型医院逐步取消门诊。

但事实上，据广东卫健委公开数据显示，2021年广东基层医疗卫生机构诊疗量仅占全省总量的 45.8%，远低于当初设定的65% 及格线。

2021年，广东省医疗机构总诊疗人次达8.16亿人次，其中：医院3.91亿人次，基层医疗机构3.74亿人次，其他医疗机构0.51亿人次。与2020年相比，广东基层医疗机构诊疗人次占比下降2.2个百分点。
这一系列的数据，基本可以得出广东省的分级诊疗改革遭遇挫折的结论。

“患者就医习惯挺难改变的。许多老年慢性病患者跟我反馈现在很难挂普通门诊号，只能抢专家门诊的号。”广州医科大学附属第一医院中医科副主任医师李兰芳在接受新康界采访时表示，如果基层医疗机构不能获得患者的信任，就算取消三级医院普通门诊，也很难达到分流的效果。

至于，2017年青海省发布的《青海省医疗质量提升活动方案（2017-2019 年）》效果如何？有业内人士向新康界透露，取消当地三级公立医院简易门诊，确实落实了，但并没有达到预期的效果，因为许多三级医院变相设立“开药门诊”，使得普通用药回归基层医疗机构的计划没有达到预期。

02 下一个“三明医改”范例会是海南吗？

可以明确的是，中央及各省政府是看到了“十三五”期间推行分级诊疗推行过程中遇到的各项困难的，随着医改的不断深化，目前各省份正加速探索分级诊疗的“三明医改”范例。

近日，海南省人民政府办公厅就印发了《海南省推动公立医院高质量发展实施方案的通知》明确提出，要推动省市优质医疗资源下沉，逐步取消三级公立医院普通门诊。

重磅！这个省将取消三级公立普通门诊

海南的不同之处在于，它具备成功的2大优势条件。

第一，三级医院比较少，改革阻力会小很多；

第二，海南经济特区和旅游定位的双重加持，让三级医院更有动力开拓省外游客的消费医疗市场，可以避免与基层医疗机构过度争夺本地用户。

再加上海南省政府一向对医疗创新十分重视，早年间就对基层医疗卫生机构进行了大刀阔斧的改革，所以在经验储备上也具备一定优势。总之，大家有理由期待，海南省在分级诊疗改革方面，有机会成为下一个“三明医改”式的范例。

03
取消三级医院普通门诊是大势所趋
对医院、药企、药店有何影响

三级医院真正全面，不打折扣的取消普通门诊，将是分级诊疗改革成功的关键一步，也是控制三级公立医院规模的第一步。可以说，三级医院取消普通门诊，事关分级诊疗成败，在政策层面上是大势所趋。

但对三级医院而言，其内部存在很大阻力，毕竟直接触及到医院利益。就和医药分离政策一样，国家只能逐步推进，哪怕过程再曲折，这个大方向是不会变的。这能逼迫三级医院提升处理疑难杂症的占比，让部分专科医师从普通门诊中解放出来，将部分优质的医疗资源下沉至基层，也会推动少数顶尖的三级医院转型成为“研究型医院”。

对广大药企而言，三级医院普通门诊取消后，院内的药品销售市场会进一步下沉。特别是对慢病治疗用药、中成药市场的布局会有比较大的影响。营销难度会进一步增大，以往搞定一个大医院就能获得的销量，将来可能得跑许多个基层医疗机构才能达到。

对药店的影响则非常微妙。打个比方，单体药店类似基层医疗机构，总量在增加，但增速、占比不断下滑，形势不佳；中小型连锁药店就像低等级医院，增速比单体药店快，比大型连锁慢，正成为夹心层；大型连锁和区域龙头连锁药店就像三级医院，增速和占比都大幅提升，形势大好。

当然，这两者之间有何深层次的联动关系，目前还不明了。但可以确定的是，如果三级医院真正全面取消普通门诊，三级医院周边药店的销售肯定会受影响，基层医疗机构附近的药店会受益，毕竟医院人流量的多寡会直接影响其周边药店的销量。或许到那个时候，下沉市场的争夺也会越发关键。