基药配备比例转型的过渡期内，三级医院每年必须要调出上百个非基药品规。这些品规的最终去处将留下哪里，决定了其在市场中命运的走向。要实现基药配备比例“986”，节奏和路径又将是怎样？

节奏：三级医院全示范，二级和基层做加速准备

2019年10月11日，国务院办公厅印发《关于进一步做好短缺药品保供稳价工作的意见》，首次从国家层面明确基药的配备使用比例数据。该《意见》要求“基层医疗卫生机构、二级公立医院、三级公立医院基本药物配备品种数量占比原则上分别不低于90%、80%、60%”。该《意见》还提到三点：一是对于国家和省级短缺药品清单中的品种，允许企业在省级药品集中采购平台上自主报价、直接挂网。二是省级药品集中采购平台上无企业挂网或没有列入本省份集中采购目录的，医疗机构可线下搜寻企业，直接议价，协商确定采购价格，在省级药品集中采购平台自主备案。三是直接挂网采购和自主备案采购的药品属于医保目录范围的，医疗保障部门要及时按规定进行支付。

距离国家层面要求过的“986”基药配备比例，实际差距还有多少？根据各省基药配备要求的统计：三级医院基药占比基本在不低于 20%-30%之间，二级不低于40-50%，基层不低于50%-70%。我们大致判定目前要求的水平线是在“653”左右，且超过这个水平的比较少。

而且，各级专科医院的基药配备比例，相比较同级别综合医院，还要低10%左右。三级、二级的甲乙等医院之间，也有比较明显的基药配备比例差距。加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系是新医改核心任务之一，同时要兼顾各医院临床用药的实际需求。

基药配备比例从基层60%、二级50%、三级30%的现有水平过渡到基层90%、二级80%、三级60%，表面看各级都是提高30%，但基层医疗机构将到达的终点最绝对，接近100%；二级医院将面临的风险最大，要吸引更多患者；三级医院将完成的任务最硬，60%是最低线。

在《国家卫生健康委办公厅关于做好医疗机构合理用药考核工作的通知》中提到：2021年，基层、二级和三级医疗机构考核覆盖率分别达到10%、30%和100%；2022年，分别达到20%和50%；到2023年，实现二级考核全覆盖，基层考核覆盖率达到50%以上并逐年提高。

对三级医院合理用药考核从2021年开始就要做到100%覆盖率，更加说明改革只许成功，必须到位。对二级医院、基层医疗机构的考核覆盖率分别从30%、10%起步，第二年分别再提高到50%、20%，第三年分别再提高到100%、50%，使二级、基层要照样学样、越改越快。

路径：用好医疗联合体、研究基药目录动态调整

2020年2月21日，国家卫健委、国家医保局等六部门发布《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》，再次重申要促进基药优先配备使用，推动“1+X”用药模式。该《意见》还提到三点：一是“1+X”用药应由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会充分评估论证，并优先选择国家组织集中采购和使用药品及国家医保目录药品。二是鼓励城市医疗集团、县域医疗共同体等建立药品联动管理机制，规范各级医疗机构用药目录。鼓励医疗联合体探索药品统一采购。研究医疗联合体内临床急需的医疗机构制剂调剂和使用管理制度，合理促进在医疗联合体内共享使用。三是大力开展全科医生、社区护士的合理用药知识培训，要采取多种方式帮助基层提高药学服务水平。

文件已明确鼓励医疗共同体建立药品联动管理机制，鼓励医疗联合体探索药品统一采购。从市场层面看，在调整基药配备比例的过渡期内，三级医院每年必须要调出上百个非基药品规，这些品规有三个去处：一是众多二级、基层医疗机构；二是社会办医疗机构；三是院外市场。

着重说一下被三级医院调出目录的非基药品规流向医疗联合体内二级、基层医疗机构的可行性。第一，医疗联合体内二级、基层医疗机构数量远远大于三级医院数量，有承载空间；第二，转移下去的非基药品规有利于较低等级的医疗机构做大患者流量，特别是对专科医院。

第三，调出三级医院目录的非基药品规个数多、临床用量较大，虽不在基药目录，也算是市场常见用药，安全、有效、经济性方面，都有一定发展基础。第四，医疗联合体具有很强的属地化特点，被调出的非基药品规只有守住一城一地，才可能熬到扩基药目录或处方外流。

综上几点分析，从改革空间、医院、患者、药企等几方面考虑，医疗联合体合理用药是重要发展趋势。近日，江苏省率先落地基药“1+X”模式，将选择连云港赣榆区等6个地区开展国家基本药物制度省级综合试点。要求基本药物的产品数和金额数每年提高5-10个百分点。

三级医院各科室用药结构会依照合理用药考核要求做调整，特别是基药配备比例向60%过渡。这为二级、基层医疗机构提出并行不悖的两种选择：一是从临床用药需求出发，与三级医院用药方案主动保持一致或客观形成一致；二是与三级医院用药方案差异互补，要提供合理性。

哪些非基药品规尤其面临被调出医院药品目录的危险呢？业内有分析指出大概分为四类：进入重点监控目录的药品。未进入重点监控目录，但在局部地区销量大的品种。进入医院，但用量较小，疗效也未得到验证并短时间内拿不出证据的品种。刚刚上市处于观察期的药品。

前两类是一种情形：即重点监控目录相关药品回调，这些药品在安全、有效、经济性上存在硬缺点，且使用金额高。基药配备比例要求没有确指金额，这些药即便今天不控，以后也极易受到重点监控范围关注。后两类是一种情形：属于没混起来的品种，有创新，良莠不齐。

用好基药目录动态调整，从优到劣，有三类药处于不同的竞争地位。第一类是短缺药，需要政策工具去矫正供应；第二类是从各级医院尤其是三级医院用药目录调出的用量大非基药品规，它们很接近基药，如果再有市场降价，则更加接近；第三类是重点监控范围内的药品。

综合药物经济学评价、短缺药生产供应保护措施、医院药事管理及药物治疗学论证、患者用药可及性等因素，以质取胜，一部分短缺药清单是为扩充基药目录做准备。以量取胜，既往院内用量大的、全市场用量较大的非重点监控性质的非基药品规，也是市场选择的准基药。