作为世界头号强国，美国的医疗技术遥遥领先，但其医疗体系也有诸多弊端，效率低下。美国也是发达国家中唯一没有实现全民享有医疗保障的，近十分之一的美国人没有医保，而看不起病的人则更多。眼下医改已然成为美国2020大选的“试金石”。民主党竞选者人人都想医改，但方案差异颇大——有的推行平价医疗法案(ACA)，有的希望彻底改革当前医保体系。

今天我们就来关注美国大选中关于医改的辩题：

由桑德斯牵头的全民医保计划(Medicare for all)，将从根本上改变美国的医保形式，将决策权移交联邦政府，几乎完全废除商业医保行业。

根据桑德斯的计划，所有美国人都将加入联邦医保，也称“单方支付体系”，效仿其他很多发达国家。该医保体系由联邦政府监管，资金则来源于税收。保险会覆盖有医学指征的项目，不收保费，不设免赔额，无自付费；还将新增视力、牙科、听力和家庭社区长期医疗等福利。疗养院和其他机构服务则由公共医疗补助项目(Medicaid)承担。

该方案不会取缔私人保险行业，但私人保险销售的项目不能含有联邦保险覆盖的福利。因此，私人保险只能开发很小众的产品，覆盖一些非必需项目，例如整形手术。

更温和的竞选人则力推“公共选择保险”(public option)，一项由政府支持的保险方案。公共选择保险可以有多种形式，有些竞选人希望将其作为ACA的补充。理论上，政府可以利用其影响力向医生和医院争取到更低报价。但最终效果如何则取决于具体政策如何制定。大多数竞选者尚未深入研究细节内容。

有人认为公共选择保险只是将联邦保险推向全民的第一步，但也有其他人认为扩大保险覆盖率的最佳方式就是提供公共保险，同时增加对ACA的补贴。

平价医疗法案(ACA)，即“奥巴马医改”，如今影响了美国全民的医疗。这项标志性法案在2010年通过后，美国的医疗体系发生了颠覆性改变，特别是在2014年起实施的两项策略，即构建医保交易平台、扩大低收入人群的覆盖率。该法案允许26岁以下子女留在父母的医保计划中，还要求保险方不得拒保或要价过高。保险方必须提高全面保险，覆盖处方药、生育和精神科医疗。

以雇主主导的商业医疗险：约一半美国人是通过工作获得医疗保险的。根据凯泽家庭基金会(KKF)的新一轮民意调查，七成美国人看好雇主主导型保险。86%的参保人认为其保险“很好”或“非常好”。

但雇主主导型商业险近年来愈发昂贵，根据KKF的调查，去年家庭保险计划的年平均保费为20,000美金，员工支付5,500美金，雇主支付剩余费用。

2008年以来，平均家庭保费增长了55%，达到了薪资涨幅的2倍，通货膨胀的3倍。与此同时，免赔额也很快上调，导致很多人在看病时感觉财务紧张。目前对于享有雇主型商业险的员工，个人参保的免赔额达到1575美金，而2008年仅为735美金。

联邦医疗保险(Medicare)：联邦医疗保险项目自1965年成立，面向6千万老年人和残疾人，覆盖住院、康复和门诊，但不包括视力、听力、牙科和长期医疗。

联邦医保与奥巴马医改和雇主型商业险不同，它设免有赔额，参保人也需支付保费，很多项目需要自费20%。另外，住院和门诊服务也不设自费支付现额。约30%的参保人另外购买了补充医疗险来支付医疗费用，另30%则享有雇主提供的退休医疗补助。自2006以来，联邦医保开始覆盖处方药费用(D部分)，这项服务由联邦政府承包给私人保险公司。

约三分之一的参保人也购买了私人保险公司的“联邦医疗保险优惠计划”(C部分)。这些政策可以将参保人自费额限制在6700美金以下，很多提供补充福利，例如覆盖视力和牙科项目。然而，不是所有医生和医院都接受联邦医疗保险优惠计划，大部分只接受传统的联邦医疗保险。

还有些竞选人推行“联邦保险购买计划”，允许65岁以下的民众购买联邦保险或联邦保险优惠计划。

诚如美国前卫生、教育及福利部长John Gardner所言，“大家一致同意的是现行医疗体系，或者说毫无体系的混乱局面，有着严重板短，但就完美体系应该如何制定而言，我们一直不能达成共识”。眼下大民主党竞选人给出的医改方案众多，医改势必成为大选的关键辨题，我们将持续关注。

本文援引CNN报道“Health care explained: Medicare for All vs public option vs the ACA”，链接：https://edition.cnn.com/2019/07/30/politics/health-care-explainer/index.html?no-st=1564817916

来源：DRG变量   作者：西西