5月25日，一位需要长期服用恩替卡韦的肝病患者告诉21新健康记者，在他所就医的广州市中西医结合医院，每次开药都要“白花”几十元挂号费，虽然他是“只开药，不看病”。

据了解，“4+7”集采后，上述药物在广州公立医院的价格为17.5元/盒，而广州市中西医结合医院线上预约平台数据显示，内科肝病门诊价格为30元/次，对他来说，这盒药的成本已经上升至47.5元。

近日，也有多位异地就医的慢性病老年患者向21新健康记者表示，现在在北京的医院开药，三甲医院挂号50元起步，而一些医院对药量有限制，只能开一到两周的。“我们都有好几种病，时不时还有感冒，每次去医院拿药十几块钱，但挂号都要50以上，还有很多检查费用。”

自“4+7”集采后，上述肝病患者的药费明显大幅下降，但因为每次都有跟药价看似“不匹配”的挂号费，就医体验仍然不好；而那些外地老人因为异地门诊无法报销，就医“获得感”也并不强烈。

5月22日，国家卫生健康委发布《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》（下称《公报》），2018年医院均次门诊药费（112.0元）占40.9%，比上年（42.7%）下降1.8％。但从2018年的数据来看，药占比下降却并没有带来医疗费用的同步下降。《公告》显示，2018年医院次均门诊费用274.1元，按当年价格比上年上涨6.7%，按可比价格上涨4.5%，而同年，城镇居民人均可支配收入增长和农村居民人均纯收入增长分别为5.6%和6.6%。

实际上，上述费用属于药事费，系药事服务费的简称，指患者享受医生诊断和药品调剂等服务所交的费用，主要用于补偿医务人员的劳务价值。按国务院《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》要求，2015年公立医院综合改革的重点工作是破除以药养医，建立补偿机制。药事费也是破除以药养医的一项举措。不过，对于这部分费用，在患者看来是增加了他们的支出。

原国家卫生计生委药政司2016年度委托研究课题、广东省中医院药学部临床药学科陈设、段晓红《基于问卷调查探讨药师服务费的实施及互联网药事服务的前景》调查数据显示，63.8%的被调查者认为收取药事服务费是合理的，85.5%认为互联网药事服务是必要的，尤其认为药师咨询最为必要。大部分民众认为药事服务费该由政府财政和医保承担。

那么，该如何平衡患者的“获得感”和医生的劳务价值？

01

作为医改考核标准的“药占比”

其实，在50年代困难时期，药品加成曾作为一项政策发挥过积极作用。但随着我国经济社会的快速发展，这一政策逐渐演变成了以药补医的逐利机制，大处方、大输液、滥用抗菌素等问题日益严重，推高了医疗费用，也削弱了公立医疗机构的公益性。

自2009年医疗改革以来，取消药品加成便成了破除以药补医机制的切入点和突破口。2011年，所有政府办的基层公立医疗机构取消了药品加成；2015年，县级公立医院全部取消了药品加成，2016年；200个公立医院综合改革试点城市全部取消了药品加成，2017年的政府工作报告则提出全面取消药品加成。

药占比也成了检测医改成效的重要参考标准之一。具体而言，根据2015年发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，到2017年，试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体将降到30%左右。

有业内人士指出，药占比考核从政策设计上期望达到：

一是降低患者医药费负担。因为医院收入结构中药品占比很高，通过考核药占比，期望少开药，缓解看病贵，同时通过药品零加成、统一集中招标采购、药品两票制等药改政策的实施，切断“以药补医”利益链条，降低药品虚高定价。

二是控制抗菌素滥用。较高的药占比中，抗菌素滥用现象比较突出，通过考核药占比，期望滥用抗菌素现象得到有效控制。

三是缓解医保资金紧张问题。医保资金倍大量药品消耗，侵蚀了医改红利，通过药占比控制，期望缓解医保资金紧张问题。

四是促使基本药物的使用。基本药物价廉物美，通过考核药占比，压缩辅助用药及高价药的使用空间。

02

“粗放”的指标

一名北京某三甲医院的医生告诉21新健康记者，以往医院收入主要靠医药来源，很大程度上靠药占比，就是药物销售额度在整个医院收入和患者支出中所占的比例。而取消药品加成、降低药占比，就是想将医药费用降下来，方便老百姓看病。“以往你看病花一百块钱，可能六七十都是药。这几年一直在降低药占比，严格控制医生开药。”

不过，药占比这个指标相对来说比较粗放。“药品在整个收入结构中的占比，如何转化为医务人员的高质量医疗服务，这是很关键的。”1月30日，在国务院政策例行吹风会上，国家卫生健康委医政医管局局长张宗久在回答记者问题时提到。

事实上，作为一个相对粗放的衡量指标，药占比相关政策的弊端已经显现，其中一个关键问题是，药占比降了，医疗费用降了吗？

如前文所述，一位需要长期服用恩替卡韦的肝病患者表示其每次开药都要“白花”几十元挂号费，虽然他是“只开药，不看病”。“4+7”集采后，恩替卡韦在广州公立医院的价格为17.5元/盒，而该患者的挂号门诊价格却要30元/次。也就是说，这盒药的成本已经上升至47.5元。

对于医院来说，药占比的分子是药品收入，分母是总收入。为降低药占比，医院各有手段。

一边是降低分子。有业内人士指出，药占比考核促使医院不敢接诊开药患者，也倒逼医院关停普通门诊、便民门诊、慢病门诊等，因为这些患者大部分都是开药为主，药占比极高。另曾有媒体公开报道，为控制药占比，医院建立自费药房，医生还会避免开一些高额的进口药品、器材。

另一边是加大分母。5月26日，某三甲医院肿瘤外科主任告诉21新健康记者，为降低医院药占比，他们的常用方法是让病人多做检查，使用更多耗材。但该主任同时表示，上述方法并非长久之计，且有违医者良心，也是无奈之举。

03

“合理用药”替代“药占比”

在前述国务院政策例行吹风会上，张宗久提到，将用“合理用药”的相关指标取代单一的药占比进行考核。

就取消药占比这项单一指标，业界已经形成一定共识。清华大学医院管理研究院教授杨燕绥曾公开表示，药占比考核主要是针对以药养医问题，目的是降低医药费负担，但实际上却以行政方式对医生的诊疗进行干预，并非长久之策。

杨燕绥认为，浓厚的行政色彩让医保人员处于信息不对称的地位，只能在医疗机构外面做“算术题”和“切豆腐”式的总额控制，医疗资源难以得到有效使用。

2019年1月30日，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》正式对外发布。根据附件中的三级公立医院绩效考核指标，“合理用药”一栏由六项指标构成，包括点评处方占处方总数的比例、抗菌药物使用强度（DDDs）、门诊患者基本药物处方占比、住院患者基本药物使用率、基本药物采购品种数占比和国家组织药品集中采购中标药品使用比例。

5月26日，前述三甲医院肿瘤外科主任告诉21新健康记者，他所在的医院已经取消了药占比考核相关规定。

近年来，为规避药占比对特殊品种药品使用的影响，多个政策已经出台。

2018年12月，国家卫生健康委医政医管局下发《关于做好17种国家医保谈判抗癌药配备使用工作的通知》（以下简称《通知》），要求医院不得以医疗费用总控、医保费用总控、“药占比”和药品品种数量限制等为由，影响谈判药品的供应保障与合理用药需求，让肿瘤患者在药物降价且纳入医保后，真正“有药可用”。

2019年1月17日，国务院发布“4+7”带量采购试点方案，强调为落实医疗机构责任，确保中标品种的用量，要求各有关部门和医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求等为由，影响中选药品的合理使用与供应保障。

这样一来，17种抗癌药和25种带量采购中标药品将不受药占比红线限制。

取消药占比后，医疗服务费是否会相应调整？后续又如何来平衡患者的就医“获得感”与医生的劳务价值？我们拭目以待。

来源：21新健康（Healthnews21）   作者：三笑 王小文