医保目录动态调整机制已在酝酿中，当前很多省市也在积极探索医保支付方面的改革和创新。而相关医保政策的落地和实施成为真正推动抗癌药可及性的关键之一。

针对中国患者对创新药物的需求，国家正在努力加速改善这些药物的可及性，包括加快已在境外上市新药的审评审批速度、对进口抗癌药品实行零关税政策等等。此前，总理在考察药企时也曾透露出通过政府采购等方式将一些药品纳入医保报销目录的信号。新组建的国家医疗保障局也在通过医保支付提高药物可及性上被寄予了厚望。

在众多疾病中，癌症是最为值得关注的领域之一，癌症患者对药物的可及性需求也表现得最为明显。

2017年，由中国人口宣传教育中心指导和百时美施贵宝支持，财新健康点、中国抗癌协会康复会联合发布的《中国肿瘤患者服务升级》研究报告显示，在15个代表城市、300个抽样患者及家属进行定量调研中发现，71%的受访者表示疾病花费对患者的家庭压力大，平均每位癌症患者的总自付费用为14万元，使用靶向药物的患者自付金额约为22万元，53%的患者表示所使用的肿瘤药物没有医保。

也因此，医保目录的准入和支付机制亟待作出重要新调整。早在2017年中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》中指出，将“完善医疗保险药品目录动态调整机制，探索建立医疗保险药品支付标准谈判机制”“各地可根据疾病防治需要，及时将新药纳入公立医院药品集中采购范围”等；2018年4月，时任人社部保险司司长陈金甫在新闻发布会上表示，人社部已做了专项部署，会尽快启动建立药品的动态调整机制，尽可能把更多临床价值高、治疗急需的药品纳入支付范围。

从政策层面看，医保目录动态调整机制已在酝酿中，当前很多省市也在积极探索医保支付方面的改革和创新。而相关医保政策的落地和实施成为真正推动抗癌药可及性的关键之一。

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医保目录动态调整标准怎么定？

2017版新版药品医保目录公布之后，国家又通过药价谈判纳入36个药品品种，其中大部分为抗癌药，这为药品医保目录调整作出了新尝试，同时推进医保目录动态调整的呼吁声也越来越强。

北京大学国家发展研究院教授刘国恩建议，医保谈判机制应当成为一个长效机制。“这个谈判，现在还是定期的，以后应该变成实时的动态调整的机制。”刘国恩指出，若将医保谈判设为动态长设机制，评审方、提供数据方以及药企的压力和时间成本都会随之降低，效率得以提高。

刘国恩进一步指出，借鉴发达国家的较为成熟的经验，药品能否进入医保应当建立客观的判定标准，“例如加拿大、英国、澳大利亚都是根据药物经济学和医疗技术评估来确定它的投入产出比，或者是成本效益比，再根据成本效益比的高低来确定哪些先进入、哪些后进入医保。”

然而当前国内缺乏明确的纳入标准。在2018中国医药健康高峰论坛上，全球医药服务企业IQVIA 联合财新健康点发布的《推动中国肿瘤价值医疗持续发展行业报告》（以下简称《报告》）指出，中国的价值评估体系和卫生技术评估体系仍然处于萌芽阶段, 并没有大规模地应用在准入评估中。其主要原因是卫生技术评估（HTA）体系还未完善，因此支付方也很难客观地按循证医学数据去比较不同卫生技术的价值。建议借鉴国际HTA执行体系和与准入对接的应用，探索与中国国情相适应的卫生技术评估模式。

陈金甫曾公开指出，医保应当实施战略性购买，即回归医保医疗服务购买的社会属性，医保部门不只是做出纳和会计，而是应该进行价值的选择和成本的平衡。医保不能简单地为患者埋单，而是要将服务质量和药品质量作为医保支付的首要依据。纳入医保的药品应更聚焦于患者和临床，明确“补缺、选优、支持创新、鼓励竞争”的医保用药需求导向，重点考虑重大疾病治疗用药、短缺药、儿童用药，优先考虑创新药品，扩大竞争性品种。

当前不可忽视的事实是，作为需求较广泛的肿瘤创新药物的医保报销准入仍呈现滞后状态，一些国际通行的肿瘤药物治疗“金标准”在中国的应用仍落后于美国、德国、法国、日本甚至部分亚洲国家和地区。主要的问题之一是对已在中国上市的肿瘤创新药物，支付问题对患者来说依然是巨大的障碍。

《报告》建议，政府未来应继续推行肿瘤创新药物的医保动态谈判和调整机制，以衔接迅速更迭的创新肿瘤治疗技术的上市，使中国患者尽快使用到疗效更好、更安全的药品。从定时定期调整到随时动态调整不仅可以增加患者疗效及效益，而且不一定会加重医疗费用负担，这是医疗服务价值提升的切入点之一。

进入医保目录后，能否真正进入医院这一药品最大的终端消费市场也是实现抗癌药可及的关键渠道。药占比是当前各地考核公立医院的主要标准之一，为了达成指标，医院方不得不采取行政手段进行严格控费，因此现实中不乏高价值创新药“难进院”、医生“难开药”、患者“难用药”的情况，这对于以抗癌药为代表的创新药的医院准入和患者可及性有一定程度的不利影响，对此《报告》建议实施弹性调整控费措施来降低肿瘤创新药品医院准入的门槛，提升院内准入。

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医保支付方式改革需跟进

医保支付标准引导药品进入目录后的价格形成，也是基本医疗保险管理的重要环节和引导医疗资源配置的重要杠杆，对推动创新高价值抗癌药可及性的意义更为重要。

虽然通过医保谈判将部分抗癌药成功纳入医保，但实践过程中，有的地区医保主管部门对相关药品规定出低报销比例，不仅如此，医院层面还会对谈判成功的药品再次议价，加之药占比等政策限制，实际并未提高这些药品的可及性。这也意味着需要更为合理和具体的医保支付标准和方式出台。

2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出，自当年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。这包括按单病种支付、按疾病组（DRGS）支付、按人头支付、按天或者按项目支付、按总额预算加点数的支付等等。近期，山东、河北、海南、福建等多地已经陆续依照意见推出医保支付方式相关执行细则。

刘国恩表示，不同的支付方式各有其优劣。例如按DRGs支付，它与按项目支付相比有很多优势，不可能有太多滥用药物的空间，因为已经界定了一个疾病以及该项疾病相关的服务和支付标准。

但该支付方式也有自身的缺陷，医疗服务机构可能根据不同的DRGs支付标准把支付标准提高，甚至将轻微疾病转换为重大疾病，从而使DRGS支付的标准上升。因为这一方式没有从根本上解决医院和患者的利益冲突，仅仅是通过外在的约束而做出限定。这也是DRGS支付方式在各国实践中面临的问题。

此外还有总额预算支付方式，其与DRGS相比最大的优势是能使资金支出控制在基金的承受范围之内。但这种方式也有新问题，即医疗机构到了分配额度用的差不多时，就会找理由拒绝接受更多患者。另外，某一医疗机构服务越好，前来就诊的患者越多，这家医疗机构就会吃亏。

针对这些问题，一些地方在总额预算基础上做了完善，将各类疾病治疗按点数计算的办法嫁接到总额预算上，结算时按点支付资金。医疗机构服务点数越多，得到的收入就越多。这样既能使医保基金不再突破承受范围，也解决了医疗服务机构推诿拒绝病人的问题。总之，医保支付方式改革是一道世界难题，只有在不断改革中逐步完善。

同时他还指出，除了政府医保，还应当考虑开放非政府的医保，即商业保险的参与，从而弥补全民医保受制于公共预算而不得不采取一些限制部分技术产品使用的措施。

无论是医保目录准入门槛的制定还是医保支付方式调整，重担都将落在新组建的国家医疗保障局上。5月31日国家医保局正式挂牌，新的领导班子也敲定亮相。在国家政策层面积极推动抗癌药可及性的同时，如何通过医保渠道推动抗癌药品可及性以满足患者需求，将成为国家医保局接下来将面临的重要挑战。