1月8日晚，国家卫计委官网如期挂出《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》（下文称《意见》）。1月9日上午，相关部委阵容庞大的官员团举行专场新闻发布会对文件进行解读，官员团背后坐着阵容同样庞大的专家团，俨然全体学界背书。

毕竟是在半空里悬了半年的靴子落地，但，这个文件分明每一条每一句都说了超过200天，了无新意，以至于某知名大V吐槽自己被一大堆没营养的两票制报道刷屏了。

其实本人关于两票制的所有观点在去年初已经在《实施“两票制”的政策环境和技术条件趋于成熟》一文中展现，该文甚至被国务院参事和若干省份拿去做实施两票制提案的主要技术和理论参考，但该文的核心落脚点在于文末的最后一句：

“在社会主义法治建设推进、医卫体制改革深入、药品生产流通领域监管强化这样的政策背景下，药品生产流通秩序不够有序、药价依然虚高、商业贿赂还有发生等非正常现象的生存土壤已大幅减少，整个行业生态逐步朝规范化、健康化和有序化转型，医药行业价值链分配朝着正常的方向快速迈进。‘两票制’甚至‘一票制’的出现，是市场机制有效地发挥作用、价值链分配合理化水到渠成的必然产物。从这个角度去理解，‘两票制’应是药品流通行业成熟治理的政策结果，而不是行政部门刻意用来治理这个行业的政策工具或技术路径。”

如今，本人依旧持上述观点：两票制生态是行业成熟治理水到渠成的结果，而非用来加速行业生态演进或实现特定行政目的的政策工具。但颇为遗憾，《意见》显然进一步强化了“两票制”的工具用途，全然将“依法行政、科学行政、尊重市场、克制权力”的社会改革共识抛诸脑后。

主政官员今早指出，两票制实施有四大功效，一是有利于规范流通秩序，提高流通效率，降低药品的虚高价格。二是有利于加强药品监管，实现药品质量、价格的可追溯，保障群众的用药安全。三是有利于净化流通环节，治理药品流通领域的乱象，依法打击非法挂靠、商业贿赂、偷税漏税等违法行为。四是有利于深化药品领域改革，助推企业的转型升级、做大做强，提高行业的集中度，促进医药产业健康发展，实现“三医联动”改革。

真的吗？逐一来较较真吧！

药品价格虚高问题

众所周知，历史上我国药品价格虚高严重。这种药品价格虚高的体制性成因：其一，多年来医疗劳动服务价格人为压低，医疗机构和医务人员依靠“医药合业、以药补医”的体制安排进行收入补偿与激励；其二，特定的历史原因和科学认知不足造成客观上的医药行业治理低效，药品生产行业低水平重复严重，多年药品价格管制造成市场竞争机制失灵，药品生产企业依赖“微创新、伪创新”谋取虚高定价，经特定方式偷逃税款、套取现金用以支持医院用药市场的不道德营销。

医、药两大领域两相合谋，产生药品价格虚高、医药价值链分配扭曲的不良生态，持续至今。这也正是“腾笼换鸟”改革政策的目标取向。

历经多年公立医院药品集中采购改革和此前多达数十次行政降价治理，我国药品价格虚高的情形很大程度获得改善，药品价格总体呈大幅降低态势（药价低与药费低是两件事，又岂能混淆？）；药品价格虚高与虚低并存，部分药品出现价格与生产成本倒挂、进而导致结构性短缺。

实施两票制，能否如制度设想那样，对破除药品价格虚高药到病除？我们需要注意到，两票制实施，在药品从出厂阶段可以通过坐实生产企业的开票和纳税行为，从源头上制止虚高定价和防范扭曲的药品营销生态产生，这是其积极的一面。但两票制从未从体制原因上根除药品价格虚高的诞生土壤。从另一个角度上看，药品价格虚高得利的并不仅仅是不规范的流通行业寄生群体，药品价格虚高在某种程度上承担了促进公立医院发展、提升医务人员经济收入的“转移支付”职能，只是这个转移支付是通过灰色甚至非法的形式去实现。

今天还有好事者做了一项行业调查，两票制能否降低药价？截至下午，高达78%的业者投票给了“不会”。两票制民调肯定不是希拉里特朗普的选情民调，何以专业人士的认知与主政者的看法相去十万八千里？难道是真理常在少数人手中？难道决策者不能从解剖一只麻雀的民调中获得少许警醒？ 

规范药品流通秩序、保证药品质量问题

业界必须承认药品流通领域问题深重，已经到了不得不解决的严重境地。没有任何一个国家需要12000家批发企业，没有任何一个国家需要大量寄生于医药流通行业上的“药虫”参与药品的流通、分发和医药价值链的分利。

为何形成百业经药、万众售药的局面？自然同样有行业历史沿革、科学认知不足以及不容否认的监管俘获等多项原因，但我们同样需要看到，从首版《药品经营质量管理规范》面世到2016年《药品管理法》修订和最新版本GSP推行，已经体现了药监部门强有力的行业治理决心。如果CFDA治理新风严格推行，饱遭诟病的药品流通领域“挂靠走票、无证经营”根本就不会有存在的土壤，严格遵行的药品管理法和GSP制度之下，流通领域内的药品质量获得保证、实物与信息获得全程可追溯、药学服务质量获得充分保障，本就是药品行业专业监管应有之义，何须画蛇添足的“两票制”多部门协同专项治理？

良好的药品质量来自完备的药品全生命周期质量管理体系的有效运行。所以我们建立了GXP质量管理规范体系去规制、约束药品的研发、生产、流通和使用行为，以期为民众提供品质保证，让药品行业全业务链在科学、规范、法制的治理框架内有序运行。这是任何一个成熟治理体系下药品行业监管的本质意义所在，也正是药品监管机构存在和功能设置的根基。正所谓，专业监管，源自专业。一个专业监管领域内的正常治理需要跨部门、多部门协同去实现得到一个治理产出，是否意味着这个专业监管机构的正常功能缺失？况且多龙治水的前车之鉴，举不胜举。

商业贿赂、偷税漏税问题

两票制实施离不开一个重要的政策背景，即国家“金税工程”三期和“营改增”。寄生于扭曲的医药流通生态上的形形色色的大包小包医药自然人、过票商，其业务模式需要粗放的税收体制下不规范的票据管理客观环境来配合实现。

在税务监管大幅强化的政策环境下，依靠不规范的财税制度和无法查验的票据系统去从事洗钱、套现用于不道德商业营销的扭曲生态环境不再，即便目前仍有少量税收政策差异使得套利空间仍然存在，但其运行成本已极其高昂，在商业意义上未必合算。此时仍用静态的观点去看待动态的事物变化，这样的行政思维是否合适？相对应付出的行政成本和行政收益是否匹配？答案并不乐观。

更重要的是，治理商业贿赂、偷逃财税事件的规制工具难道不应该是司法系统吗？在一个法制健全、依法行政的社会里，“凯撒的归凯撒，上帝的归上帝”，这是社会职能与分工使然。我们需要动用卫生、药监、商务流通这样一些社会功能部门去实现司法体系的治理内容，是否意味着我们的法律废弛、司法失能？我们当然不能得出这样的结论。

提高流通效率，促进企业转型升级

实施两票制在主观上有加速医药流通行业向国家队、大企业整合速度的意愿，在客观上也形成了推动上述整合的产业氛围和生态变化。自部分省区率先启动两票制或放出两票制政策风声后，几大全国性或地方龙头国有商业企业加速不计成本地跑马圈地，动辄上亿元收购一个地市级流通配送企业。难道这些溢价收购所付出的经济成本，最终不用分摊到民众所用到的每一片药、每一只针水上么？药品生命周期运行中额外增加的所有的社会成本最终都将会是民众最终为之买单。而我们运行两票制取得的所谓的流通效率提升，真的是免费的么？

医药流通行业在任何一个成熟体系下都是毛利率微薄的细分服务行业，我国医药商业也概莫能外。在我国，医药商业除了承担着正常的药品流通配送职能以外，身上还肩负有垫资、集货、药学服务等功能。尤其是医药商业向医院无条件赊销所形成的漫长回款账期，在事实上成为以药补医、扶持卫生事业发展的重要工具。正是这样的异化角色，形成我国医药商业表面上的运行效率低下特征。两票制改革，又如何能无视这样一个有关部门想刻意回避、但事实上无法回避的尴尬现实？

医改中一直存在的一个争论是市场与政府的边界问题，争了十几年，一夜回到解放前。或许是信息经济学理论和技术的进步给了政府主导派极强的理论自信、制度自信。过去计划经济失灵的因素，如今可以通过大数据、信息化的手段加以弥补，精确的计划加上更精确的绩效考核，已经可以克服信息不对称和信息成本高昂的制约，在医药卫生领域这样一个关系到社会福祉、民众利益的特殊领域，政府介入干预获得了格外的合法性。

但我们需要问一问，在具有强烈外部性的准公共品领域，是否政府之手一定比市场更有效率？我想，没有任何证据能够证明如此。中国神车、中国神钢做不到的，中国神药一定也做不到。依靠行政高度介入的方式去加速医药流通效率提升、促进企业转型升级，取代市场对资源配置的基础性作用，这一定是与十八大精神背道而驰的。同时，在现代治理的法制社会，基于民众福祉的社会秩序安排把结果公平正义视为重要的目标，但程序正义不可或缺。在推进两票制治理的过程中，我们有否遵照社会主义市场经济原则给予每一个合法的市场主体公平、公正的待遇？

随着最新文件——“十三五”深化医药卫生体制改革规划（国发[2016]78号文）在1月9日下午的颁布，公立医院药品集中采购领域强制推行两票制似乎开弓已无回头箭。

此时再回头看两票制《意见》和新闻发布会上的诸多高见，意味尤其深长。翻看各媒体相关评论之余，瞥见又有心忧社稷的网民在调侃“医改不光变成了药改，最新甚至变成了税改”，颇多感慨。为何很单纯的一项公共资源采购活动，演变成充斥角色越位、错位、占位，兼有本职失位、缺位的堂皇大政？它能带给我们的启示又是什么？