两会上最新发布的政府工作报告指出，五年来，医疗卫生健康领域取得的主要成绩之一就是“持续提升县域医疗卫生服务能力，完善分级诊疗体系”。而今年的发展主要预期目标以及工作重点中，“推动优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局”被着重提出。

而在这之前，2023年中央一号文件《中共中央国务院关于做好2023年全面推进乡村振兴重点工作的意见》中提出，推进医疗卫生资源县域统筹，加强乡村两级医疗卫生、医疗保障服务能力建设。

县域医疗重要性可见一斑。

这也并非中央一号文件第一次关注县域医疗。对比往年的一号文件，2023年的一号文件中甚至有两个首次提出：

首次提出“统筹解决乡村医生薪酬分配和待遇保障问题，推进乡村医生队伍专业化规范化。”
首次提出“实施‘大学生乡村医生’专项计划”。

对此，普遍的反馈是“政策很好！坐等实施！”可见大众对于这些问题解决的迫切。

01
递进的“一号文件”，逐渐触达县域问题的核心
如果北上广深是中国鲜亮的外套，广大的县域则是中国的底色。

根据相关统计，目前县域人口多达9.5亿，约占全国人口的73%。截至2021年底，全国2844个县（区、市），2.96万个乡镇，49.0万个行政村共设县级医院1.7万个，乡镇卫生院3.5万个，村卫生室59.9万个。

这意味着基数庞大且复杂的县域医疗，承担着近3/4人口的诊疗压力。

因此，健全完善乡村医疗卫生体系，是筑牢亿万农民群众健康的“第一道防线”，是全面推进乡村振兴的应有之义。

国家对于县域医疗布局的推进，也可以从历届的一号文件中看出：

2019年的一号文件，还是比较宽泛的“落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多重保障措施，筑牢乡村卫生服务网底，保障贫困人口基本医疗需求。”

2020年的一号文件，已经在“加强农村基层医疗卫生服务”板块提出比较详细的解决措施——“办好县级医院，推进标准化乡镇卫生院建设，改造提升村卫生室，消除医疗服务空白点。稳步推进紧密型县城医疗卫生共同体建设。加强乡村医生队伍建设，适当简化本科及以上学历医学毕业生或经住院医师规范化培训合格的全科医生招聘程序…”

也就是说，在2020年，县级医院对于县域医疗的龙头作用已经被重视，乡医队伍的建设也被搬到台面上来。“县域医疗共同体”的建设首次被放入一号文件中。

2021年一号文件，提出“全面推进健康乡村建设，提升村卫生室标准化建设和健康管理水平，推动乡村医生向执业（助理）医师转变，采取派驻、巡诊等方式提高基层卫生服务水平。提升乡镇卫生院医疗服务能力，选建一批中心卫生院。加强县级医院建设，持续提升县级疾控机构应对重大疫情及突发公共卫生事件能力。加强县域紧密型医共体建设，实行医保总额预算管理。”

2022年一号文件中，提出“深入推进紧密型县域医疗卫生共同体建设，实施医保按总额付费，加强监督考核，实现结余留用、合理超支分担。推动农村基层定点医疗机构医保信息化建设，强化智能监控全覆盖，加强医疗保障基金监管。落实对特殊困难群体参加城乡居民基本医保的分类资助政策。有条件的地方可提供村卫生室运行经费补助…”

到了今年的一号文件，就直接指向了乡村医生薪酬待遇、规范化、以及人才问题。

“多年的医共体建设，还有千县工程等等，这些目的都是为了把县级医院的龙头作用给发挥起来，然后通过县级医院医共体等形式来解决我们的乡镇卫生院和村医的问题。”

业内资深人士在接受医趋势的采访时表示，经过这几年时间，中国的县级医院有了很大的进步。“你会发现这些政策是递进的。只有先把县级医院的问题给解决了，然后我们的乡镇卫生院、村医这些问题才能够容易解决。”

02
争夺县域存量市场
辉瑞、GE医疗创新模式

在分级诊疗、医共体等政策推行的今天，县级医院的职能和角色变得更加多元。医疗企业拿下县级医院市场、争夺基层市场存量的同时，也将为县域医疗注入活力。

早在2021年，辉瑞中国区进行组织架构调整，新的架构包括六个独立的事业部，医院急症、肿瘤、罕见病、炎症和免疫、疫苗、广阔市场。其中，广阔市场首次被设置为独立的事业部。

而在今年2月，国药集团国药控股旗下中国医疗器械有限公司与GE医疗中国签署协议，在中国成立医疗设备合资公司，结合国药器械和GE医疗中国双方在生产、创新、服务和渠道上的行业经验和雄厚实力，该合资公司初期将主要为中国的基层医疗和广阔市场提供包括CT和超声等在内的普惠型医疗设备。

可以看到以辉瑞、GE医疗为代表的医药、医械企业开启了中国县域市场的争夺战！

对于药企来说，争夺市场的关键在于以下两点：

①解决县域药品可及性问题。

高血压、糖尿病等常见病、多发病目前已经可以在县域医院进行就诊，但是面对肿瘤等重大疾病，患者仍然会优先选择到城市医院就诊。不过，对这肿瘤药物的管理走向慢病化，患者可以选择在城市医院确定治疗方案，进入慢病管理阶段后在县域医院拿药。当然，这一愿景实现的前提就是，创新药物在基层有很好的可及性，患者能够在更近更方便县域拿到合适的药物进行治疗。

②创新支付覆盖县域市场。

在创新药没有进入医保之前，由于支付能力的不足，县域患者无法用到创新药物。随着更多创新支付形式的出现，患者的支付能力得以提升，将会惠及更多的县域患者。

对于医疗器械企业来说，争夺的风口在于基础设施的完善、医疗装备的提升。

毕竟，一号文件中提出：重点支持建设一批能力较强、具有一定辐射和带动作用的中心乡镇卫生院，确有需要的可以在县城之外选建1至2个中心乡镇卫生院，使其基本达到县级医院服务水平。

《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》也提出：力争常住人口超过5万人或服务半径大的县（市、旗）至少有1所县级医院（包含中医院）达到二级甲等医院医疗服务能力。

03
村医流失，人才匮乏
财政投入成为解决问题的关键

从医疗体系的角度来看，作为中国医疗体系的“神经末梢”。在“最后一公里”的医疗体系中，乡镇卫生院、村医担当着守门人的职责。

但近些年，村医流失严重。

据不完全统计，2016年至2020年期间，乡村医生的数量持续下滑，从2016年的93.3万人下滑至2020年的74.7万人，减少18.6万人。过去村医常见的“子承父业”模式已经逐步消失，一些村卫生所医生面临断档，没有接班人。

待遇低、无编制、养老退休缺乏保障等，是村医流失的原因。生计之外，养老问题也一直被提出。“作为医生，村医承担了保障公共卫生的职能。但村医跟农民一样，是需要自己养老的。”

2023年的一号文件聚焦到乡村医生的薪酬问题上。指出要统筹解决乡村医生薪酬分配和待遇保障问题，推进乡村医生队伍专业化规范化。这也意味着，村医的待遇政策，或将在未来一段时间内得到普遍落实。

受访人表示，落实这一政策的关键在于“财政投入”，“核心在于解决财政来源问题”。

一个事实是，不同县域的财政能力不同。经济发达的县域，或许能够有财政保障村医的薪酬待遇问题；但是对于一些经济欠发达的县域，可能就没有能力去保证基层的发展。

薪酬待遇之外，医疗人才不仅在一号文件重点提出，还提出了解决方案——“实施‘大学生乡村医生’专项计划”。

这里面的关键词在于，国家鼓励大学毕业的学生去到乡村担任村医以解决村医流失的问题。

“经常有县医院院长说我们医院招不到博士，那问题是县医院是否需要博士？需要多少博士？我们一年也就培养那么多博士。”受访人直言，“所有医院基本上都面临着人才的吸引和培养的问题，只不过是对于‘人才’的定义不一样。”

对于大型顶级医院，它吸引的是具有全球领军能力的人才，面对的是更高端人才的吸引问题。
对于县域医疗，它吸引的人才最好是与县域医疗在整个医疗体系中的定位相匹配。县域医疗的定位就是常见病、多发病，是一个保基本的功能。无论是全科医生还是专科医生，都没有对学历有特殊要求，只需按照国家要求通过对应职业资格考试即可。

04
长远发展，要“因县制宜”

国家卫生健康委办公厅在2021年10月发布的《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）》提出：到2025年，全国至少1000家县医院达到三级医院医疗服务能力水平，发挥县域医疗中心作用，为实现一般病在市县解决打下坚实基础。

因县制宜（基于县域自身的特点优势来发展特色专科），成为县医院快速发展、长远发展的根基。而各地要有特色，就要先摸底这些最基本的医疗数据。有调查研究才有发言权。

以手术为例 ，首先要知道各地到底有多少手术量，包括本地做的、到北上广做的、最后耽误了没做成的；知晓病人结构之后，要知道现在省、市、区有多少医生，能做多少手术，每种手术能做多少台；哪些手术当地医生能做，哪些手术当地医生做不了。

在所有数据汇总之后，“因县制宜”就是自然而然的事情：知道缺口在哪里，需要培训多少医生，辐射多大的区域。

比如，2019年，孝义市根据人口分布情况，对全市常住人口200人以下村的卫生室进行整合，在此基础上进一步加强村卫生室标准化建设工作，配齐基本诊疗设备，完成609名村医的业务技能培训，提升村卫生室服务水平。同时结合采煤沉陷区整治搬迁工作，孝义市为西部山区西辛庄、驿马、南阳等9个乡镇在城区的集中安置社区设立卫生服务站，在现行医保体制下，搬迁进城的村民可以直接在城区服务站就诊拿药，无需回村就诊。

除了获取最基本的医疗数据之外，县域医疗要主动拥抱、融入到这个智能化的时代中。三年疫情期间搭建起来的信息化平台、远程医疗平台等，在疫后也需要继续用起来并且用好。

还是上文提到孝义市，它将域内四家医院实现信息平台一网通，与北京、太原十余家医院建立了人才交流、远程会诊和重点科室共建机制。医疗服务质量提升的同时也进一步激发了县域医疗卫生机构的活力，孝义市2020年基层诊疗人数同比增长3.2%，基层诊疗率达到65.6%，通过“互联网门诊”乡村两级门诊每日平均就诊人数达60人以上，市域内就诊率达90.8%。

还有一些县域将医疗与老龄化问题结合起来，进行医养结合模式创新：

江西省新余市分宜县将村级“颐养之家”紧邻村卫生室建设；
山西省孝义市梧桐镇卫生院与镇养老公寓整合在一栋楼内，卫生院为老年人建立健康档案，提供免费定期体检，根据需求延伸康复医学、老年病科和中医科等诊疗服务。

2023年一号文件中也提出，根据乡村形态变化和人口迁徙流动情况，因地制宜合理配置乡村两级医疗卫生资源，宜乡则乡、宜村则村，从注重机构全覆盖转向更加注重服务全覆盖。

县域医疗仍任重而道远。

但与此同时，我们也看到农村医疗的缩影——66岁残疾的二舅要照顾88岁生活不能自理的姥姥。而当年的天才少年二舅为什么残疾？视频里面是简单地说——“二舅发高烧请假回家，隔壁村的医生一天在他屁股上打了四针，二舅就成了残疾。”

这大概也是为什么“推进乡村医生队伍专业化规范化”也在一号文件中提出。

县域是中国的底色。希望在政策不断地推进下，县域医疗能够成为乡村振兴过程中的一抹亮色。