去年，当沃塔·麦卡斯基尔-史蒂文斯博士(Dr. Worta McCaskill-Stevens)预约做乳房X光检查时，她其实期待的是简单的乳腺癌筛查——而不是冗长的推销话术。

一名接待员问她是否需要免费升级到“3D乳房X光片”，也就是层析X光照相组合。

“她说有一种新方法，效果好多了，而且能发现所有的癌症，”麦卡斯基-史蒂文斯说，她拒绝了这个提议。

过了一会儿，一位技术人员又问：病人确定她不想要3D吗?

给患者强加高科技乳腺癌筛查项目纯属是3D乳房X光检查营销行业积极推广其产品的一种方式。

KHN的一项调查发现，制造商、医院、医生和一些患者倡导者已经大力投入了他们的营销力量——以及数百万美元——来支持3D乳房X光检查。这种行为让许多女性在要接受筛查时感到有压力，根据美国预防服务工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的数据，这种3D筛查并没有显示出比传统的乳房X光检查更有效。

“有很多钱可以赚，”达特茅斯卫生政策与临床实践研究所(Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice)医学与媒体中心(Center for Medicine and Media)主任史蒂文· 沃洛辛(Steven Woloshin)博士说。

KHN的调查显示，产业资金通过以下方式影响了3D医疗的政策、公众舆论和病人护理：

买通有影响力的医生。根据KHN分析医疗保险支付开放数据库的数据，在过去的六年里，3D设备制造商——包括Hologic公司，GE医疗集团，美国西门子医疗解决方案和美国富士医疗系统——医生和教学医院支付超过2.4亿美元，其中超过920万美元是关于的3D乳房X光检查的。其中只有超过一半的资金用于研究，其他费用还包括演讲费、咨询费、差旅费、餐费和饮料费。该数据库显示，有影响力的期刊文章——那些被其他研究人员引用了数百次的文章——大多是由与3D产业有金钱利益联系的医生撰写的。

直接面向消费者营销。制造商们已经开始怂恿女性要求“更好的乳房X光检查”，使用名人代言人，如乳腺癌幸存者谢丽尔·克罗(Sheryl Crow)。根据追踪广告行业的Kantar媒体的数据，过去四年里，制造商花费了1400万美元推广3D筛查，这还不包括在社交媒体上的支出。

游说政府议员。16个州的私人保险公司，以及其他36个州和华盛顿特区的医疗补助计划现在都被法律要求覆盖宣传3D筛查。

资助专家和倡导者。Hologic公司已经向美国乳腺外科医生协会(American Society of Breast Surgeons)提供了教育资助。协会的网站还显示，协会最近建议将3D乳房X光检查作为首选筛查方法。Hologic公司拒绝透露具体数量。Hologic公司还资助了一些患者权益倡导组织，比如黑人女性健康促进会(Black Women’s Health Imperative)，这个组织游说人们说要接受3D乳房X光检查。

对3D技术的热情引发了一场医疗技术军备竞赛，医院和放射科竞相提供最新设备。病人们也激动不已。当农村地区的医院买不起3D设备时，基金会通常会参与进来筹集资金。超过63%的乳房X线照相术设备提供3D筛查，该设备最早于2011年获准出售。

许多3D筛查的费用都是由纳税人支付的，这让普通的乳房X光检查成本增加了约50美元。医疗保险从2015年开始支付3D检查费用，在覆盖的前三年里，医疗保险在乳腺癌筛查上额外支出了2.3亿美元。根据KHN对联邦数据的分析，到2017年，联邦项目资助的乳房X光检查中，有近一半是3D的。

Hologic公司的彼得•瓦伦蒂(Peter Valenti)表示，他们公司的营销策略具有教育意义。他的公司是一个“营利性组织，但我们的前提是努力改善全球女性的医疗保健，”Hologic公司的乳房和骨骼健康解决方案部门的总裁瓦伦蒂说。

关于3D乳房X光检查的争论表明，对于在新的产品商业化之前，医学界的多少研究工作存在紧张情绪。Hologic公司的官员在一份声明中表示，拒绝接受更多乳腺癌检测技术的做法是“不负责任和不道德的”，因为最终的临床试验可能需要多年时间。

根据《美国国家癌症研究所杂志》(Journal of the National cancer Institute) 2018年的一项分析，平均而言，3D筛查可能会略微提高癌症检出率，每1000名接受筛查的美国女性中，就会多发现一个乳房肿瘤患者。Hologic公司副总裁苏珊·哈维博士(Susan Harvey)说，大多数研究还表明，3D筛查产生的“错警报”更少，也就是女性被召回来做不必要的检查。

然而，约翰霍普金斯大学教授奥蒂斯·布劳利博士(Otis Brawley)说，更新的技术不一定更好，而且可能会造成伤害。他说:“在你不知道产品能不能帮助人们之前你就去推广它，是不道德的。”

作为美国国家癌症研究所(National Cancer Institute)的高级研究员，麦卡斯基尔-史蒂文斯(McCaskill-Stevens)并不需要一本精美的小册子来了解3D乳房X光检查。她参与设计了一项由联邦政府出资1亿美元对16.5万名女性进行的研究，这项研究将衡量女性是在3D测试中得到了帮助还是受到了伤害。目前这项正在招募患者的研究将对这些女性进行5年的跟踪调查。

“我们可以说3D技术更好吗?” 麦卡斯基尔-史蒂文斯问道“我们不知道。”

美国癌症协会(American Cancer Society)、苏珊·科曼(Susan G. Komen)和美国预防服务工作组(U.S. Preventive Services Task Force)也表示，目前还没有足够的证据能为女性提供3D乳房X光检查提供建议。

当美国食品和药物管理局批准Hologic公司制造的第一个3D乳房X光检查系统时，局里要求这项技术必须在筛查乳腺癌时安全有效，而不是在提高生存率方面。

美国国家健康研究中心(National Center for Health research)主席戴安娜·扎克曼(Diana Zuckerman)说:“这些公司只做获得FDA批准所需的最低限度的研究，这通常意味着没有说它如何能帮助患者的有意义的证据。”

瓦伦蒂说Hologic公司向FDA提供了强有力的证据。“数据是压倒性的，3D筛查是一个优越的乳房X光检查方式。”

将乳房检查描述为3D可能会让人联想起全息图或虚拟现实。事实上，层析X光照相技术更接近于微型CT扫描。

虽然所有的乳房X光检查都使用X光，但传统的2D筛查提供了每个乳房的两种视图，一种是从上到下，另一种是从侧面。3D放映从多个角度拍摄照片，产生数十或数百张图像，只需要多花几秒钟。

然而，一些研究表明，3D乳房X光检查不如2D准确。

2016年发表在《柳叶刀肿瘤学》(Lancet Oncology)杂志上的一项研究发现，接受3D乳房X光检查的女性“错警报”更多。今年6月发表在《柳叶刀》(The Lancet)杂志上的一项针对2.9万名女性的随机试验显示，3D检测出的乳腺肿瘤并不比2D检测出的多。

而且，就像所有的乳房X光检查一样，3D版本系统也有风险。加州大学戴维斯医学院(University of California-Davis School of Medicine)的生物统计学教授戴安娜·米格列莱蒂(Diana Miglioretti)说，旧的3D系统让女性暴露在2D乳房X光片两倍的辐射下，尽管这些辐射水平目前仍被认为是安全的。

瓦伦蒂说，最新的3D系统提供的辐射剂量与2D差不多。

布劳利博士说，诊断更多的癌症不一定对妇女有帮助。这是因为并不是所有的乳腺肿瘤都有生命危险；有些肿瘤生长缓慢，如果忽视它们，或者根本不知道它们的存在，女人也能正常地活很大岁数。而发现这些肿瘤通常会导致女性接受不必要的治疗。

2017年的一项研究估计，通过乳房X光检查发现的乳腺癌患者中，有三分之一的人接受了不必要的治疗。发布健康建议的专家小组“预防服务工作组”(preventive services task force)副主席亚历克斯·克里斯特(Alex Krist)博士表示，3D乳房X光检查可能会让这些问题变得更糟，因为它会发现比2D乳房检测出的肿瘤更小、生长速度更慢。克里斯特说，如果在所有证据都还没有出来之前就指导女性进行3D乳房X光检查，“我们可能会对女性造成潜在的伤害。”

一些专家担心，那些倾向于高估自己死于乳腺癌风险的患者，在选择治疗时完全是出于恐惧。

“如果说有什么人群容易受到那些“直接面向消费者的广告”的影响，那就是害怕乳腺癌的女性，” 扎克曼说。

一些3D乳房X光检查的支持者暗示，选择2D乳房X光检查的女性是在冒险。

耶鲁大学医学院(Yale School of Medicine)乳腺成像主任利亚娜·菲尔波特茨(Liane Philpotts)博士支持2016年康涅狄格通过的一项法案，要求对3D扫描进行保险覆盖。“当我现在看2D乳房X光片时，我不知道我们如何有信心地解读它们，”菲尔波特茨在一封支持信中说。“它们似乎严重不足。”

菲尔波特茨博士在信中没有提到她曾担任Hologic公司的顾问。根据公开支付的数据，Hologic公司在2013年至2018年期间向她支付了1.35万美元，主要用于研究。在一次采访中，菲尔波特茨博士说她在Hologic公司的工作并没有影响她的医疗建议。她说:“层析X射线对病人来说好得多。”“我对此充满热情。”

凤凰城的社区放射科医生琳达·格里尔(Linda Greer)说，她对于3D检测比2D检测多出的肿瘤数量之多感到“震惊”。在2013年的一次采访中，她告诉《每日健康》(daily Health)， 2D乳房X光检查“让我们害怕多年来一直遗漏的东西”。根据开放支付数据库(Open Payments database)的数据，格里尔医生已经从乳房X光机制造商那里接受了超过30.5万美元的贿赂，其中22.2万美元与3D产品有关。

格里尔医生指出，即使是Hologic公司为她支付了旅费，她还是通过自己写演讲来保持自己的学术独立性。“我想我是不会被收买的，”她说。

建立一个品牌

许多女性对3D乳房X光检查的第一个问题是：疼痛是否减轻了?

在广告中，Hologic公司声称其3D设备对93%的女性来说没有那么痛苦。但扎克曼指出，这种说法来自一项由公司资助的小型研究，该研究尚未经过外部专家的正式审查。扎克曼说，考虑到研究中提供的有限数据，这些发现可能是偶然的结果。他称这些广告“非常具有误导性”。

瓦伦蒂说，同业互查在癌症检测或假警报的研究中很重要。但当它涉及到“患者的总体满意度或患者偏好时，这些数据是我们通过其他方式获得的，”他说。“现在很多医生都有3D系统，你可以从他们那里得到反馈。”

虽然筛查可能不会带来很多收入，但它们可以吸引那些需要其他更有利润的医院治疗项目的患者。

“任何时候，只要诊断出更多的肿瘤，就可以治疗更多的肿瘤，”哈佛大学(Harvard University)约翰·肯尼迪政府学院(John F. Kennedy School of Government)卫生政策研究主任阿米塔布·钱德拉(Amitabh Chandra)说

改变法律

多年来，想要做3D筛查的女性不得不额外支付50至100美元的现金。

瓦伦蒂说Hologic公司希望更多的女性能够使用这项技术。因此Hologic公司发起了一场公众运动——通过网站、向名人推特付费和广告牌等方式——向私营保险公司施压，要求它们覆盖3D检查的宣传内容。

医院和放射医疗行业——它们将从扩大的付费客户群体中受益——也是扩大这个保险覆盖范围的积极倡导者。

2017年，纽约纪念斯隆-凯特琳癌症中心(Memorial Sloan Kettering Cancer Center)的一名医生要求当地一名女议员提出一项法案，要求为3D筛查投保。

斯隆-凯特琳纪念医院的一名官员在一份声明中表示，医院支持这项改善病人护理的法案。“我们的病人应该得到最理想的筛查，”医院乳房成像服务科室的负责人伊丽莎白·莫里斯(Elizabeth Morris)医生说。

2017年，3D乳房X光检查的支持者还在德克萨斯州集会，支持这一项强制保险。注册的支持者包括了管理了185家医院的营利性连锁机构——HCA健康中心，以及黑人妇女健康促进会(Black Women’s Health Imperative)。2010年，该组织还在FDA的一个小组面前作证，支持批准Hologic公司的设备。

该组织的总裁兼首席执行官琳达·戈勒·布朗特(Linda Goler Blount)表示，早在2016年与Hologic公司建立合作伙伴关系之前，这个组织就一直在倡导及早期检测。

布朗特说:“如果你是低收入人群，你接受3D乳房X光检查的可能性要比高收入人群低得多。”

布朗特指出，她的组织仍然会“独立和自由地表达我们的想法”。

收买医生

斯蒂芬·罗斯博士一直是3D筛查的积极倡导者。

罗斯是一名放射科医生，曾两次代表德克萨斯州的保险法案进行审查。罗斯工作的Solis乳房X光检查公司发布了支持这项立法的新闻稿。2010年，罗斯在FDA的一个顾问小组上作证，支持3D筛查。

开放支付数据库(Open payment database)的数据显示，过去六年中，他从制造乳房X光机器公司那里收到了31.7万美元，其中超过5万美元与特定的3D产品有关。罗斯的3D相关报酬中有12%与研究有关。

罗斯说，行业资金并没有影响到他。“我可以告诉你，它没有任何影响，”罗斯说。

2014年，罗斯参与撰写了一篇颇具影响力的论文，阐述了3D乳房X光检查的好处。

根据KHN对公开支付数据的分析，过去六年里，罗斯和他的12名合著者总共从四家领先的3D设备制造商那里接受了100多万美元，其中589万美元与3D产品有关。此外，Hologic公司还为一项研究提供了85.5万美元的资助，其中许多作者在该研究中担任了主要角色。

瓦伦蒂说Hologic公司并不期待任何回报:“我们让产品和医生自己说话。”

关系网络

美国乳腺外科医生协会将Hologic公司列为合作伙伴。今年5月，该协会推荐3D乳房X光检查作为首选筛查方法。

协会发言人莎伦·格鲁特曼(Sharon Grutman)说:“我们的协会的教育资助和法律的发展之间没有联系。”

全国乳腺癌联盟主席弗朗索瓦·维斯科(Fran Visco)几十年来一直倡导妇女权益。但她表示，她不知道该如何解决削弱医药行业影响力的问题。

“这真是令人难以置信的麻烦，”维斯科说，她是一名乳腺癌幸存者。“每个人在这一切中都有不同的利益，而这一切似乎都与经济利益有关。”

KHN数据编辑伊丽莎白·卢卡斯(Elizabeth Lucas)对此报道也有贡献。

此文经亨利·J·凯撒家庭基金会( Henry J. Kaiser Family Foundation)许可，转载自khn.org。《凯撒健康新闻》(Kaiser Health News)是一家编辑独立的新闻服务机构，是凯撒家庭基金会的一个项目，它是一个无党派的医疗政策研究组织，不隶属于凯撒集团。