“美国一项随访10年的多中心对照研究（PISS研究）被提前终止，原因是与常规治疗组相比，将患者满意度与医生、医院收入挂钩组的死亡率升高了238%，发病率也增加了146%，抗菌素应用增加了858%。”

现在可能大家都看到过辟谣文章了，知道上面这段话是两三年前在网上流传颇广的假新闻。

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这虽然是假新闻，但确实有一项真研究显示患者满意度与其他一些医疗质量评价指标呈现相反的结果。2012年发表于Arch Intern Med 的一项前瞻性队列研究显示，满意度最高的患者与满意度最低的患者相比，急诊率就诊率确实降低了；但是，医疗费用总支出增加8.8%，处方药支出增加9.1%，并且死亡率升高26%。

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真研究的数据虽然没有假新闻里那么辣眼睛，但还是显示患者满意度和医疗质量之间的矛盾。难道鱼和熊掌真的不能兼得吗？

最近，英国四所大学的研究人员在《柳叶刀》杂志发表了一项研究，结果仍然令人失望：以患者为中心的诊疗路径能改善患者的诊疗体验，但并未改善其与健康相关的生活质量。

这项研究关注的是在初级诊疗领域对患有多种长期病症（共病）的患者进行干预治疗，共纳入1546名患者，是该领域有史以来最大规模试验。过去在这方面虽有国际共识，但证据很少，所以该研究结果被认为是迄今为止的最佳证据，但是这项研究在改善生活质量方面的阴性结果，被认为是对英国指南和国际指南所依据的当前诊疗观念提出了质疑。

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布里斯托大学的新闻稿指出，英国和美国有四分之一的人有两种或两种以上的长期健康问题，65岁以上的共病患者增加到三分之二，对医疗服务造成重大压力。这些病症包括糖尿病、心脏病和哮喘，并且可能包括心理健康问题，如抑郁症和痴呆症。共病与生活质量下降、身心健康恶化以及死亡率增加有关。共病的治疗给患者带来了额外的负担，患者可能需要服用大量药物，改变生活方式，以及频繁就诊。

这项最新研究检验了一种患有三种或三种以上长期病症者的新诊疗路径。这种新诊疗路径的目的是希望与常规诊疗相比，能够改善患者健康相关生活质量，以及以患者为中心的诊疗体验，并减轻患者的疾病和治疗负担。这种“三维”路径鼓励临床医生广泛思考健康的不同维度（身体、心理、药物等），简化复杂的药物治疗，并兼顾身体健康和心理健康（抑郁症），旨在治疗人的整体，并克服孤立治疗单个疾病的劣势。

33个英国初级诊疗机构的患者参加了这项研究。大约一半的机构提供了三维干预（797名患者），另一半提供了常规诊疗（749名患者）。患者年龄为18岁及以上。三维干预由护士和医生每6个月进行一次全面的“以患者为中心”的评估，取代了对每种健康问题进行以疾病为中心的评估。这些评估着重于讨论最困扰患者的问题：如何改善他们的生活质量，以及如何改善他们的健康状况管理。另外由一位药师对患者的药物进行评估。然后，为每位患者设计一份诊疗计划，并在六个月后进行复查。

15个月后，所有患者体验方面的指标都显示出获益，患者广泛报告认为他们的诊疗结合得更好，他们的需求也得到了更多关注。然而，在研究期结束时，两组报告的生活质量却没有差异。

研究结果显示，由于整个过程中的健康评估更加以患者为中心（例如让患者参与诊疗的计划和实施），所以总体患者满意度得到了显著提高。然而，患者的健康相关生活质量——包括对活动能力、自理能力、疼痛和不适，以及焦虑和抑郁等方面的评价，却没有改善。

布里斯托大学初级诊疗研究中心的Chris Salisbury教授是该研究的主要作者，他说：“现有的治疗是基于每个个别疾病的指南，意味着患者通常必须为每一种疾病而分别就诊，这可能导致重复、不便和低效。他们要在不同的护士和医生那里就诊，后者可能会给出相互矛盾的建议。患有多种身体健康问题的患者经常感到沮丧，他们有时还会抱怨没有人将他们视为“整体的人”，或将他们的观点考虑在内。”

Salisbury教授表示：“关于改善共病患者诊疗，其路径的关键组成部分在国际上存在广泛共识，但我们几乎没有发现其有效性的证据。我们将这些组成部分纳入到三维路径中，包括根据患者的具体情况定期检查患者的问题。我们惊讶地发现，没有证据表明干预后患者的生活质量得到改善，好在患者的诊疗体验得到了显著改善。”

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Salisbury教授进一步指出：“现在的问题是，患者体验的改善是否足以支持这种路径的实施。鉴于改善患者体验是医疗的三大目标之一（另两个目标是改善健康和降低费用），我们认为提供显著改善患者体验的诊疗本身就是合理的。”

在同步发表的一篇评论中，利物浦大学人群健康研究所Christopher Dowrick教授首先指出了研究本身的局限性，比如只有不到半数受试者完成了预定的两次随访。其次，Dowrick教授认为，可能现有的“以病人为中心”模式仍不足以应对疾病与健康的复杂性。

Dowrick教授透露，该研究的卫生经济学分析将另外发表，值得大家期待。他认为，如果不显著增加费用，那么“以病人为中心”模式能提高患者满意度，又不损害医疗质量，仍是有好处的。

看起来，医疗的三大目标——改善健康、降低费用、改善患者体验——仍然是需要权衡的三个方面，希望将来能有更多脚踏实地的研究，来为我们医生的临床实践提供更可靠的指导。

参考资料：

[1] Management of multimorbidity using a patient-centred care model: a pragmatic cluster-randomised trial of the 3D approach

[2] Patient-centred care for multimorbidity: an end in itself?

[3] The Cost of Satisfaction: A National Study of Patient Satisfaction, Health Care Utilization, Expenditures, and Mortality

原标题：【柳叶刀】理想很丰满，现实很骨感：“以患者为中心”，竟然不能改善患者生活质量，这是为什么？