本文来自兴证医药健康 

　　追随着春天的脚步，医药行业内万众关注的17版国家医保目录终于在2月23日揭开了神秘的面纱，2535个品种成为本次医保目录调整的幸运儿。当天医药圈可谓满屏皆是医保目录的新闻和点评。当然，包括我们在内，无数医药行业研究员和投资者当天几乎都是通宵达旦，试图从新版的医保目录中找到最为受益的品种和上市公司，希望此版的医保目录能够成为指引未来数年医药投资的“水晶球”。但是，医保目录短期的主题狂欢之后，我们更需要静下心来思考一些问题。 

　　１、哪些品种获得了17版医保目录的垂青？

　　毋庸置疑，大家最为关心的问题之一是哪些新品种能够获得医保目录“垂青”。17版医保目录较2009年版增加了339个品种，增幅约15.4%。其中西药部分1297个，增加133种（+11.4%），中成药部分1238个，增加251种（25.4%）。增补之后的中西药比例接近1：1，体现了国家鼓励中医药发展的态度。就西药部分而言，此次新进品种“临床价值”的含金量有望较上次有显著提升。治疗癌症、重性精神病、血友病、糖尿病、心脑血管疾病等重大疾病的常用药品基本被纳入了药品目录或谈判药品范围，其中不乏像格列卫、DPP4抑制剂、巴利昔单抗等虽然单价较高但临床亟须的治疗性品种，针对血制品等的限制也进一步放宽，众多国产创新药（即将）纳入，均体现了新报医保目录保障水平的提升。 

　　２、用什么？怎么用？－微妙的平衡

　　但是，在当下医保控费的大背景下，此次医保目录的调整注定不再是所有目录品种的狂欢。 

　　受国内特殊的医疗环境以及此前监管政策的影响，国内在药品的使用上颇具特色，这一点从中国和海外的用药结构上也能略窥一二，即使新版的医保目录仍然延续了很多历史遗留问题。由于医保目录调整涉及的利益巨大，很多医保资金占用量较大但临床效果却并不显著的品种仍然保留在此次的目录当中。另外很多品种大量超适应症使用也是行业内众所周知的问题。此次医保目录调整的一大特点即是对药品的使用机构、适应症的限制空前严格。以中药注射剂为例，2009版医保目录中，中药注射剂被限制在二级以上医院使用的品种有6个，而到了17版，受这一限制的品种则增加到26个，且多数中药注射剂均增加了针对适应症的限制。由于多数中药注射剂的使用集中在基层医院和社区医院，在用药机构＋适应症的限制下，其未来的前景并不乐观。此外，质子泵抑制剂、肠外营养用药等品种也同样面临类似的限制。这也和此前限制用药注射剂和辅助用药使用的思路一脉相承，即医保资金要更多的用在真正的临床需求用药上。 

　　３、降不降？进不进？－量价的抉择 

　　此次医保目录的修订工作仍然留了一处伏笔－并没有同时公布传说中的拟谈判药品目录。在当下的药品定价体系中，对于除药价谈判以外的多数品种而言，进入医保并不意味着直接降价。药品的价格更多的决定于省级招标的价格上限和和各地区/医疗机构“二次议价”的降幅，也不会因为该品种是否是医保品种而进行区别对待（详见我们此前撰写的《新一轮药品招标及采购深度报告：二元定价模式下的碎片化采购》等深度报告）。但对于谈判品种而言，却实实在在要面临产品“量”和“价”的抉择。从现有的药品谈判的结果看，此前卫计委主导的谈判价格的降幅至少是五折起步（当然，在后续的谈判降价是否会达到这个幅度我们认为还很难说），药价谈判结果实行后虽然从长期来看有助于产品的放量，但短期之内的价格降幅确实让相关企业感到肉疼。从企业自身的角度来看，是否接受降价以及降价的幅度涉及的因素包括产品的的生命阶段、自身的推广能力、竞争对手的策略等，药价谈判可谓药企之大事，不可不察。其实说白了，药价谈判无非是医保和药企相互妥协的过程，最终受益的是患者。当然，如果药企的销售足够牛气＋产品确实有亮点，药企完全可以选择不抱医保的大腿，君不见当下某些靶向抗癌药不进医保照样可以卖到10亿的量级并且仍然保持高增长。 

　　总体而言，我们认为在售大体量品种会对价格谈判更敏感，而销售能力不强的企业可能更加会考虑降价以求分得医保的蛋糕。 

　　4、后续的考验－淌过医保的河，还要翻过数座山

　　首先，需要明确的一点是，进入医保目录对一个潜在重磅品种而言并不是大功告成，而仅仅是一个开始。全国版医保目录出台后，各省仍将增补一定比例的乙类品种，国家版医保目录预计在颁布半年之后甚至更长的时间内才能在各省真正落地，此外考虑到各地的补标或是医院HIS系统的对接，放量的效果通常要一年以后才能看到。2009年的基药目录和医保目录颁布后各省招标才陆续启动，也带来了后续相关品种的显著放量。而此次医保目录的修订是各省陆续进行招标的进程中修订的，如果新进医保目录的品种未能赶上此次招标，则放量效果也将有所折扣。 

　　在当下的药品采购体系当中，即使在省级中标，相关品种仍然要面临各地二次议价的压力，后续医保支付价格的实行也将成为影响药品采购价格的“Ｘ因素”。最后，如果能够突出重围进入医院，在目前对临床合理用药监管日益趋严的背景下，无论是辅助用药监控、限抗还是处方点评，都会成为相关品种在销售的最后一公里所要面临的问题。随着各地临床路径陆续推广，医生的处方也将从可以自由发挥的自选动作变为仅有一定自由空间的规定动作。临床路径＋按病种付费的情况下，进入各种治疗指南／临床路径的重要性并不亚于医保目录。退一步讲，随着医保报销支付政策逐步趋于多元化和按病种付费/临床路径等的推行，未来即使不在医保目录中的品种也有望获得类似“医保”报销的资质，当然前提是该品种有足够的临床价值和学术推广的“亮点”。 

　　5、变与不变——“好品种”的新标准与监管的新难题

　　医保目录调整只是医改的一环，在此次的医保目录调整中，保障真正的临床用药需求、优化医保资金使用效率的思路相当明显。以史为鉴，可以知兴替，限抗后中药注射剂迎来了发展的黄金时期，13年后药品控费之下长期逻辑向好的器械服务子行业也走出了独立行情变化的。 

　　在此我们仍然要不厌其烦的重复之前的观点：此轮医改，变化的是控费的收紧、对药物经济学关注以及对临床路径、临床试验数据的重视；不变的则依旧是医生医院在产业链中的强势地位，是企业的政策影响力和产品定价力。因此，产品线储备良好、学术推广上具亮点、营销能力强大的处方药企业在新的行业环境中仍将立于不败之地，长期来看“产品力”将越来越成为国内医药企业发展的核心竞争力（这本来应该是行业的常态），中期来看，在国内特殊的医疗环境下，寻找满足医生的诉求（包括但绝不仅仅是经济诉求，更包括临床效果诉求和满足新监管政策的“安全”诉求）的品种对投资者依然意味着机会。而对于监管部门——医保的看门人们而言，如何持续升级改进品种的药物经济学评价标准，防止出现“按下葫芦浮起瓢”的“新辅助用药”也将是新时代的新课题。 

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