商业健康保险是基本医疗保障的提供方

在美国，荷兰，德国，以及比利时，西班牙和奥地利的一部分人群，商业医疗保险为没有社会医疗保障的人群（这些群体或不属于社会医疗保险的覆盖范围，或选择不享受社会医疗保险）提供了主要的保障，是这个人群基本医疗保障服务的提供方。但是，这些国家中购买商业医疗保险作为其基本医疗保障的细分人群是不同的。

美国和荷兰都为符合条件的人群提供由公共财政支付的社会医疗保障，而让其它人群自行购买商业健康保险。

在美国，联邦医疗保障计划（Medicare）为符合条件的老年人（绝大部分65岁以上的人口）和残疾人提供医疗保障。这个群体占美国总人口的13.4%。联邦医疗保障计划覆盖住院治疗费，医生收费和其它服务费（起付线和自付比例仍然适用）。另外，两个由州税收为主要支付来源的社会医疗保障计划，医疗补助计划（Medicaid）和儿童医疗保障（StatesChilderen’sHealthInsuranceProgramme,SCHIP），则为符合条件的低收入有儿童的家庭，残疾人群和低收入老年人（大约占总人口的10.4%）提供社会医疗保障。此外，军人医疗保障计划还覆盖了总人口的3%。除了上述这些社会医疗保障计划外，占美国总人口72.4%的人从众多互相竞争的盈利和非盈利商业公司购买了医疗保险，其中总人口的64.1%通过其雇主资助的商业医疗保险获得医疗保障。总的来说，奥巴马医改实施以前，美国大约86%的人口有某种形式的医疗保障，而余下的14%没有任何医疗费用保障。在荷兰，大约31%的人群依赖商业医疗保险作为其主要的医疗保障。根据法定条例，这个人群不符合申请公共的疾病基金保险。但是，这个细分人群中符合条件的高风险个人可以获得WTZ计划的保障，WTZ计划专为他们提供价格严格监管下的标准商业医疗保险责任。与美国不同，荷兰几乎不存在没有医疗保障的人群。

荷兰的商业健康保险常常用来与德国的相比较，它们之间在选择购买商业医疗保险方面有一个重要的区别。德国是唯一一个经合组织成员国中允许人口相当大的符合条件的群体选择不参加社会医疗保障（疾病基金）。这个条件往往与收入相关，其收入必须高于一个门槛，符合条件的人仍然可以选择留在疾病基金内。但是，一旦选择不参加疾病基金，他们通常被禁止回到社会医疗保障体系内。德国总人口的10%选择不参加社会医疗保障，而14%符合条件的人选择仍然留在社会医疗保障体系内。

瑞士采用了一个非常独特的方法。从1996年起，瑞士通过强迫全国人民购买基本健康保险来达到医疗服务的全覆盖。这些强制购买的医疗保障服务由非盈利性的商业健康保险公司或疾病基金在严格监管下提供：保障范围与内容标准统一，开放式投保，保费在每个商业健康保险公司层面做统一费率厘定（communityrated），且可以自由地在不同商业健康保险公司间转换。提供这些强制医疗保障的商业健康保险公司可以提供补足性医疗保险，德国也在最近开放了为社会医疗保障提供补足性商业健康保险。

商业健康保险提供基本医疗保障具有一定的政策挑战性。首先，由于商业健康险是某个特定人群的唯一医疗保障选择，未经严格监管的商业健康保险担当基本医疗保障的市场往往会面临医疗服务可及性方面的挑战。另外，由于无须强制性购买，商业健康保险公司担心被保人会等到需要医疗服务时才购买，从而增加逆选择的风险。而符合参加社会医疗保障的条件一旦与收入或特定团体标准相挂钩，准入标准（潜在的瞄准性错误）和转入或转出社会医疗保障的规则就会变得很难界定。因此，以商业健康保险为主的市场需要高度监管，尤其是需要确保高风险个人在医疗保障方面的可及性。

商业健康保险是社会医疗保障的重复提供方

商业健康保险的重复性功能是向已经被社会医疗保障覆盖的人群提供同样医疗服务的另外一个保障，这些医疗服务往往是由不同类型的医疗机构所提供。因此，重复性的商业健康保险往往存在于公立医疗体系和私立医疗体系分开的国家，这些国家的医疗卫生体系很大程度上由税收提供财政支持，比如英国，北欧国家，澳大利亚，新西兰和地中海国家。

澳大利亚和爱尔兰是两个商业健康保险在医疗保障体系中扮演重复性角色的主要国家。这两个国家超过40%的人口购买了商业健康保险。这些国家的商业健康保险允许被保人在私立医疗机构接受诊疗服务和选择以“私立病人”身份在公立医院接受医疗服务时获得赔付。被保人选择购买重复性商业健康保险的主要原因是可以选择更多的医疗机构并能获得更及时的诊疗服务。这两个国家都对商业健康保险严格监管并提供部分财政支持。商业健康保险扮演重复性角色的其它国家包括新西兰（35%），葡萄牙（15%），英国（10%）等。

有趣的是经合组织成员国或是完全允许或是完全禁止商业健康保险提供与社会医疗保障重复的保障内容。在加拿大，大部分省严禁商业健康保险提供医疗必须的门诊和住院费用赔付，这些费用只能由社会医疗保障来覆盖。其主要理由是避免出现由保险状态决定两种医疗服务体系，并防止出现公立医疗体系为私立医疗体系买单的现象。

在重复性商业健康保险市场中，社会医疗保障和商业健康保险平行运营而且常常由复杂的双向交易相连接。重复性商业健康保险通常能把对社会医疗保障的需求和费用的压力转嫁给商业健康保险。虽然重复性商业健康保险的内含价值是提高选择性，但这种保障利益同时产生了社会医疗保障和商业健康保险之间的可及性差异等政策问题。

商业健康保险附加于社会医疗保障

大部分国家的社会医疗保障计划都设有自付比例，起付线或封顶线等医疗费用分担条款。对这些参保人分担的费用进行配套保障的附加性商业健康保险一般对医疗保障起着有限的作用，其市场规模往往与社会医疗保障的分担总体费用规模相联系。在爱尔兰，丹麦，德国，瑞典，意大利和卢森堡，附加性商业健康保险和其它商业保险相结合，为分担医疗费用仅提供了有限的保障。法国和美国是仅有的两个有较大规模附加性商业健康保险的国家。

在法国，商业健康保险为强制性社会医疗保障计划中的参保人分担费用及社保所不包含的医疗产品和服务提供报销。社会医疗保障计划常常要求参保人承担诸如30%的医生服务费和65%的药费之类的自付比例。购买附加性商业健康保险的主要动机是为了控制参保人的自付费用风险，而不是为了增加对医疗机构的选择性和及时获得诊疗服务。大部分的法国人口通过雇主来获得这类附加性商业健康保险。引入对低收入群体补助购买商业健康保险后，法国人口中享受附加性商业健康保险的比例从1999年的86%上升到了2002年的92%。

在美国，享受联邦医疗保障计划的人群可以选择购买附加性的“医疗鸿沟保障计划”(Medigap)来对其自付医疗费用和联邦医疗保障计划中的缺陷部分进行补偿。雇主常常向其退休员工提供联邦医疗保障计划的附加性计划。低收入的联邦医疗保障计划参保人也能通过“医疗补助计划”获得附加性保障，这类人占联邦医疗保障计划总参保人的17%。超过三分之二的联邦医疗保障计划参保人目前被个人或雇主的补足性保险覆盖。

附加性商业健康保险对政策制定者来说是个双刃剑。允许或鼓励对分担费用进行保障可以减少可及性方面的不平等（例如法国和美国的联邦医疗保障计划）。然而，设计社会医疗保障的费用分摊本来是为了在一定程度上更合理地控制社会医疗保障的支出费用，但商业健康保险的附加性保障却降低了这种设计的有效性。因此，有些政府会禁止此类商业健康保险产品。例如，在瑞士，对强制性医疗保险的个人分担费用提供自选的健康保险责任是不被允许的。

商业健康保险对社会医疗保障进行补足

世界上很多国家都提供补足性商业健康保险。其具体保险责任范围取决于社会医疗保障不提供哪些保障内容或除外条款。最典型的“不包括”保障内容有光学配镜，牙科，理疗，整容外科，豪华服务和医院内的高级住院病房等。虽然加拿大对商业健康保险的覆盖范围有着广泛的限制，但高达65%的加拿大人口却有补足性商业健康保险，他们中大部分是由雇主提供的。这些补足性商业健康保险的保障福利包括牙科，长期康复险，居家医疗和非传统医疗服务。而且，补足性商业健康保险还赔付加拿大大部分省份社会医疗保障计划中所不包含的门诊药物。在澳大利亚，大部分人通过不同的销售体系，同时购买了补足性商业健康保险和重复性商业健康保险。

补足性商业健康保险市场也提出了一些有趣的问题。第一个问题是为什么市场会开发社会医疗保障计划认为不需要保障的服务；补足性商业健康保险是不是为不必要的医疗服务提供了保障？相反地，由于这些服务令参保人面临了重大的财务风险或者本身就是医疗必须的服务，它们是否本应就包含在社会医疗保障范围内？另外，补足性商业健康保险还可能引发补足性商业健康保险（例如牙科）与社会医疗保障（例如牙科治疗后所需的药物）之间的利益交叉，使得政策制定者必须考虑是否该将这些服务纳入社会医疗保障的范围内。最后，如果补足性商业健康保险与社会医疗保障捆绑在一起由相同的保险机构来提供，例如荷兰，比利时和瑞士，两种不同的保障规则可能使保险公司从社会医疗保障计划中挑选出低风险人群来从补足性商业健康险来获利。